UZ | RU | EN

Болезнь Пейро́ни

Понедельник, 05 Сентябрь 2016

Этиология и патогенез

Болезнь Пейрони заболевание, которое заключается в образовании неэластичных фиброзных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел полового члена. В зависимости от локализации эти образования могут вызывать разнонаправленные искривления пениса при эрекции, а также ее болезненность.

Заболеваемость составляет от 3 до 8 % по обращаемости и до 25 % по данным аутопсии. Этиология и патогенез заболевания во многом не ясны, считается, что в основе патогенеза лежат микротравмы полового члена, сопровождающиеся расслоением белочной оболочки полового члена и образованием микрогематом. Активация процессов воспаления пролиферацией фибробластов приводит к формированию фиброзной бляшки в белочной оболочке. В дальнейшем часто наступает кальцификация фиброзных бляшек. В результате фиброзных изменений нарушается эластичность и растяжимость белочной оболочки, что в 80 % наблюдений приводит к эректильным деформациям. В 30 % случаев болезнь Пейрони сочетается с эректильной дисфункцией.

Диагностика болезни Пейрони

Первичный диагноз обычно ставится на основании анамнеза и данных осмотра пациента. Перед началом лечения проводится оценка степени искривления полового члена с обязательным фотографированием полового члена в состоянии естественной или фармакологической эрекции, это позволит в последующем оценить результаты консервативного лечения или успех операции.

Для определения точного размера и расположения бляшек выполняют УЗИ, КТ, МРТ. Расширенное обследование требуется в некоторых случаях при выборе тактики оперативного лечения.

Для оценки эректильной функции на начальных этапах показано выполнение ультразвуковой доплерографии сосудов полового члена.

Варианты клинического течения:

Можно выделить 3 группы пациентов, страдающих болезнью Пейрони.

  1. Бессимптомное появление фиброзных бляшек, незначительная эректильная деформация, не препятствующая половой жизни.
  2. Наличие бляшек, которые приводят к выраженной эректильной деформации, при которой проведение полового акта крайне затруднено.
  3. Развитие эректильной дисфункции на фоне болезни Пейрони.

Консервативное лечение

В настоящий момент не получено данных, соответствующих критериям доказательной медицины, о наличии эффективных препаратов для консервативного лечения болезни Пейрони. Однако это не позволяет отказаться от применения средств, которые в острую воспалительную фазу снижают интенсивность болевых ощущений, уменьшают площадь воспаления, способствуют образованию фиброзной бляшки меньшего размера и плотности.

Пероральные препараты

Витамин Е. Применение витамина Е обусловлено его антиоксидантными свойствами, минимальными побочными эффектами и низкой стоимостью. Использование препарата возможно также в послеоперационном периоде. Нет статистически достоверных данных, подтверждающих его эффективность.

Прокарбазин. Есть предположение, что прокарбазин ингибирует интенсивную пролиферацию фибробластов. Однако, выраженные побочные эффекты: лейкопения, тромбоцитопения, бессонница, головокружение, атаксия, выраженная головная боль, диспепсия, кожная сыпь и отсутствие достоверных данных о его клинической эффективности существенно ограничивают его применение.

Парааминобензоат. Предполагается, что препарат ингибирует пролиферацию фибробластов, секрецию мукополисахаридов и гликозаминогликанов, повышает степень утилизации кислорода в тканях и угнетает фибриногенез. Возможны побочные эффекты, такие как анорексия, тошнота. Нет статистически достоверных данных, подтверждающих его эффективность.

Тамоксифен. Препарат способствует высвобождению трансформирующего фактора роста (TGF-P) из фибробластов, это способствует деактивации макрофагов и Т-лимфоцитов и уменьшению воспалительной реакции. Возможны побочные эффекты: снижение либидо, уменьшение объема эякулята, алопеция. Нет статистически достоверных данных, подтверждающих его эффективность.

Колхицин. Известно, что колхицин снижает синтез коллагена и усиливает активность коллагеназы, а также обладает значительным цитотоксическим и противовоспалительным действием. Нет статистически достоверных данных, подтверждающих его эффективность.

Ацетил L-карнитин. Препарат может применяться как в острой воспалительной фазе заболевания, так и в послеоперационном периоде. Нет статистически достоверных данных, подтверждающих его эффективность.

Местное введение препаратов

Введение препаратов непосредственно в бляшку часто приводит к дополнительной травме белочной оболочки и в фазе острого воспаления вызывает увеличение площади воспалительного процесса, что приводит к образованию бляшки большего размера. Рекомендуется использовать местную анестезию перед введением препарата в бляшку.

Стероидные гормоны. Использование глюкокортикоидов в настоящее время признано нецелесообразным вследствие невысокой эффективности и выраженных побочных эффектов: боль при введении препарата, атрофия кожи полового члена в месте инъекций и др.

Коллагеназа. Имеющиеся немногочисленные клинические данные свидетельствуют о возможной эффективности введения коллагеназы при искривлениях не более 30°, с максимальным улучшением на 15-20°.

Верапамил. Действие основано на подавлении синтеза коллагена и фибронектина с одновременным усилением активности коллагеназы экстрацеллюлярного матрикса, что позволяет уменьшить размер и жесткость бляшки. Существуют исследования, в которых достоверно доказана эффективность верапамила в плане уменьшения степени деформации полового члена. Также играют роль низкая стоимость лечения и отсутствие побочных эффектов.

Другие неинвазивные методы лечения

Чрескожный электрофорез. Методика аппликаций с применением верапамила 8 мг (иногда в комбинации в дексаметазоном 10 мг) 3 раза в нед по 20 мин в течение 3 нед может быть эффективна в лечении болезни Пейрони и требует дальнейшего исследования.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Основой применения этого метода лечения стал положительный опыт, накопленный ортопедами при использовании локального ударно-волнового воздействия при лечении тендопатий. Предполагалось, что лечебное действие дистанционной терапии обусловлено механическим разрушением бляшки. Результаты применения данной методики противоречивы, в большинстве случаев отсутствует статистически значимый лечебный эффект. Исследования в данном направлении продолжаются.

Хирургическое лечение болезни Пейрони

Выполнение оперативного вмешательства является эффективным методом лечения, направленным на устранение эректильной деформации.

Показания для хирургического лечения. Показанием для хирургического лечения может считаться желание пациента устранить эректильную деформацию в целях улучшения качества жизни. Операцию следует выполнять при длительности заболевания 8-12 мес с момента появления первых проявлений и стабильном течении на протяжении последних 3-6 мес.

Перед операцией оцениваются:

  1. степень и вид деформации полового члена;
  2. размеры полового члена;
  3. пенильный кровоток (доплерография).

Виды оперативного лечения

  1. Укорачивающие методики: операция Nesbit и ее модификации, пликационные методы.
  2. Иссечение (рассечение) бляшек и графтинг.
  3. Имплантация протезов полового члена с графтингом или без.

Укорачивающие методики. В 1965 г. Nesbit предложил операцию, которая ранее выполнялась при лечении врожденных деформаций полового члена, но была признана эффективной и для лечения болезни Пейрони.

Показания к применению:

  • угол искривления не более 45°;
  • деформация без сужения;
  • достаточная длина полового члена;
  • сохранная эректильная функция.

Все укорачивающие методики приводят к уменьшению длины полового члена на 1-2 см, о чем пациенты должен быть заранее информированы.

Классическая операция Nesbit подразумевает удаление эллипсовидного участка на стороне противоположной максимальному искривлению и ушивание дефекта белочной оболочки (ушивается нерассасывающимися швами). В последующем было разработано множество модификаций операции Nesbit.

Недостатки операции Nesbit и ее модификаций:

  • кровотечение, возникающее после нарушения целостности белочной оболочки;
  • риск повреждения уретры и сосудистонервного пучка, развитие кавернита и последующее образование рубцов в кавернозных телах, приводящее к эректильной дисфункции;
  • снижение чувствительности головки полового члена.

Пликационные методы. Основой этих вмешательств является инвагинация белочной оболочки без вскрытия кавернозных тел с использованием нерассасывающегося шовного материала. Самая технически простая методика и является «золотым стандартом» лечения умеренной деформации полового члена.

Недостатки пликационных методик:

  • использование нерассасывающегося шовного материала может привести к формированию болезненных уплотнений, пальпируемых под кожей полового члена;
  • возможность рецидива при нарушении целостности лигатуры.

Иссечение (рассечение) бляшек и графтинг. Показания к операции следующие:

  • искривление полового члена более 45°;
  • деформации и/или ротация пениса;
  • малый половой член;
  • персистирующие боли в течение года.

В настоящее время иссечение бляшки выполняется редко из-за высокого риска послеоперационных осложнений, в большинстве случаев проводят рассечение фиброзного участка, а дефект замещают природным или синтетическим материалом.

Материалы для графтинга:

  • аутотрансплантаты (венозная стенка, фрагмент фасции);
  • аллотрансплантаты (трупный перикард);
  • ксенотрансплантаты (тонкокишечная субмукоза животных);
  • синтетические гетеротрансплантаты (гортекс, дексон, силастик).

Имплантация протезов полового члена с одномоментной коррекцией деформации. Наличие эректильной дисфункции делает оправданным имплантацию протезов полового члена в качестве метода оперативного лечения болезни Пейрони.

Показания к имплантации протезов полового члена:

  • распространенное поражение полового члена;
  • эректильная дисфункция, не поддающаяся терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа.

Выбор протеза полового члена определяется степенью деформации и пожеланиями пациента. Наиболее удобными являются 3-компонентные протезы полового члена. После их имплантации выполняется устранение деформации путем, так называемого, моделирования.

При выраженных и сложных деформациях полового члена предпочтительнее имплантация пластических протезов полового члена. Соответственно, если имплантация того или иного протеза не приводит к полноценной коррекции деформации полового члена, операция дополняется графтингом.


Автор: Муродов З. Ж