UZ | RU | EN
Мутахассислар учун

Yordamchi Reproduktiv Texnologiyalar uchun urug’ni ta’minlash Sperm Retrieval for Assisted Reproductive Techniques (ART)

Жума, 23 Июнь 2017

Yordamchi Reproduktiv Texnologiyalar uchun urug’ni ta’minlash

Sperm Retrieval for Assisted Reproductive Techniques (ART)

Mazmun: Azoospermiya, bepusht erkaklarining taxminan 10-15%’ida kuzatiladi. Bu bemorlarning 40%’ida obstruktiv azoospermiya (OA), 60%’ida esa non-obstruktiv azoospermiya (NOA) aniqlanadi.  Urug’ olish usullari azoospermik (obstruktiv va non-obstruktiv) bo’lgan bemorlarda yordamchi reproduktiv texnologiyalar uchun moyakdan yoki epididimdan urug’ olish uchun foydalaniladi. Bularning ichida m-TESE, non-obstruktiv azoospermiya holatidagi bemorlarda yaxshi natija beradigan usuldir. Moyak gistologiyasi non-obstruktiv azoospermiya holatidagi bemorlarda eng ahamiyatli prognostik omildir. Y genining deletsiyalari ham boshqa ahamiyatli faktorlardandir. Non-obstruktiv azoospermia bemorlarida m-TESE dan oldin gormonal davolash va varikoselektomiya ham foydalidir, bazi istisno holatlar ham bor (Klaynfelter sindromi, gipospermatogenez va kech yetilish mavjuda bemorlarga), bularga yuqoridagi davolashlar ta’sir qilmaydi.

Kalit so’zlar: bepushtlik, azoospermiya, testikulyar urug’ toplash

Bahadir ERMEC, Ates Kadioglu (tarjima tarqatish ruxsatini olganman)

Sperma (urug’) olish usullari azoospermik (obstruktiv va non-obstruktiv) bo’lgan bemorlarda yordamchi reproduktiv texnologiyalar uchun moyakdan yoki epididimdan urug’ olish uchun foydalaniladi. Bu usullar obstruktiv azoospermiya (OA) va non-obstruktiv azoospermiya (NOA) aniqlangan bemorlarga tadbiq qilinadi.

Epididimal spermatozoiddan foydalanilgan holda IVF orqali 1985yil birinchi homiladorlik qayd etilgan bolsa, OA bemoridan moyakdan olingan spermatozoiddan ICSI orqali homiladorlik 1993yil qayd etilgan. Xuddi shu yil NOA erkaklarnin moyak biopsiyasida spermatozoid aniqlanganligi ham keltirib o’tilgan. Keyinchalik TESE (testicular sperm extraction) bilan 1995yil NOA tashxislik bemorlardan ham spermatozoid olishga erishilgan. Asosan moyak va epididimdan sperma olish usullari shulardir.

·        Perkutan epdidimal sperma aspiratsiyasi (PESA-percutaneous epididymal sperm aspiration)

·        Mikro-jarrohlik yoli bilan epididimal sperma aspiratsiyasi (MESA-microsurgical epididymal sperm aspiration)

·        Testikulyar sperma aspiratsiyasi (TESA-testicular sperm aspiration. This includes testicular fine needle aspiration (TFNA))

·        An’anaviy testikulyar sperma ekstraktsiyasi (TESE-testicular sperm extraction)

·        Mikro-xirurgik TESE (m-TESE)

 

 

Azoospermik bemorlarni baholash

          Azoospermiya kamida ikki eyakulyatni sentrifugalaganda ham spermatozoid topilmagan holatdir. Erkaklar orasida 1% uchrasa, bepusht erkaklarning 10-15%’ida kuzatiladi. Azoospermiya aniqlangan bemorlarning 40%’ida obstruktiv azoospermiya (OA), 60%’ida esa non-obstruktiv azoospermiya (NOA) aniqlanadi.

Azoospermiya aniqlangan bemorlarda OA yoki NOA ekanligini aniqlash juda muhimdir. Bemorlarning anamnezi, ob’ektiv ko’rik, 2 ta spermogramma va gormon profili ilk baholashlar uchun yetarlidir. Shu ma’lumotlar bilan deyarli 90% bemorlarga azoospermiya turini aniqlash mumkin bo’ladi. OA aniqlangan holatlarda ko’pincha davolash mumkin bo’lgan patologiyalar aniqlansa, NOA aniqlangan holatlarda asosan ART orqali homiladorlikni ta’minlash mumkin bo’ladi. OA holatlarida spermatogenez normada bo’lib epididim yoki eyakulyator kanallarda mexanik to’siq mavjud bo’ladi. Vazektomiya, post-infektsiyon holatlar, skrotal, tos a’zolaridagi ba’zan qorin boshlig’idagi operatsiyalar va travmalar sabab bo’ladi. Bundan tashqari tug’ma ikki tomonlama vas deferens ageneziyasi, fiboz kista, eyakulyator kanal va prostatatik kanal kistalari tug’ma sabablaridir. NOA’ga esa atrofdagi ba’zi toksinlar, dorilar, irsiy yoki tug’ma anomaliyalar, varikosele va turli darajadagi idiopatik spermatogenezni buzulishlari sabab bo’ladi.

OA bemorlarida odatda moyak hajmi ham gormon profili ham normada bo’ladi. Ko’rikda vezika seminalis va epididimlarda kengayishlar ko’riladi eyakulyat hajmi odatda kam bo’ladi. Atsidik azoospermik (pH˂7,0) eyakulyat, fruktozani kamligi, epididimal shish, vaz deferensni palpatsiyalanmasligi OA uchun yaqqol patognomikdir. NOA holatlarida esa kopincha FSH baland, T normada yoki biroz kamaygan va kichik moyaklar kuzatiladi. Spermatogoniylar soni yetarli bo’lib, spermatosit yoki spermatid darajasida to’liq bloklangan holatlarda FSH normada ham bo’lishi mumkin. Ko’rikda Klaynfelter sindromidagi kabi NOA keltirib chiqaradigan etiologiyaga hos ma’lumotlar topish mumkin bo’ladi. Eyakulyat hajmi normada yoki kamaygan ham bo’lishi mumkin.

Yuqorida keltirilgan holatlardan tashqari ba’zi bemorlarda moyak hajmi normada , eyakulyat hajmi normada va gormon profil normada ham kuzatilishi mumkin. Bu holat ham OA’da ham NOA’da uchrab turadi. Moyak biopsiyasida OA bemorlarida spermatogenez normada, NOA bemorlarida gipospermatogenez, yetilish qamali (maturation arrest), va faqat Sertoli hujayralari (Sertoli cells only) holatlari uchrashi mumkin.

Urug’ olish usullari

1-    Perkutan epdidimal sperma aspiratsiyasi (PESA) –dastlab 1995 yil Craft va hamkablari ICSI qilinadigan bemorlar gruppasi uchun taklif qilishgan. Minimal invaziv, tez, qulay va arzonligi metodikani afzalliklari bo’lsa, yetarli manba aspiratsiya qilaolinmay qo’lishligi noqulayliklaridir. Bu holatlarda moyak yoki epididimal biopsiya qilish mumkin bo’ladi. PESA’ning yana bir baxs munozaraga sabab bo’ladigan jihati testikulyar spermatozoiga nisbatan sifatsizroq urug’ chiqishidir. Amma o’tqazilgan ilmiy ishlar epididimal va moyak spematozoidlaridan fertilizatsiya va homiladorlik kuzatilishi ko’rsatikichlari bir hil ekanligini isbotlagan.

Operatsiya uchun oldin moyaklar tayyorlanadi, keyin mahalliy anesteziya qilinadi. Chap qo’l bilan epididim yuqoriga qaratib tutuladi, 23G va 10ml igna bilan epididim ichiga kiradigan qilib suquladi va 5ml negativ bosim bilan aspiratsiya qiliandi. Olingan mahsulotni tezda labaratoriyaga jo’natiladi Boshqa usullarga nisbatan qon tomir jarohatlanishi va gematoma rivojlanish xavfi baland, kerakli darajada spermatozoid olish nisbati past bo’lganligi uchun hozirgi kunda foydalanilmaydi.

2-    Mikro-jarrohlik yoli bilan epididimal sperma aspiratsiyasi (MESA) – dastlab 1986 yil Temple-Smith tomonidan taklif qilingan. Epididimal yoki vasal obstruktsiya aniqlangan bemorlada umumiy yoki mahalliy anesteziya ostida bajarilishi mumkin lekin m-TESE’dagi kabi shifokorda mikroskop va mikroskopik jarrohlik qo’bilayati bo’lishi kerak bo’ladi. MESA uchun eng optimal bemorlar guruhi rekonstruktsiya qilish imkoni bo’lmagan vas deferens ageneziyasi mavjud bemorlardir. Texnik jihatdan moyakni 2-3smlik kondalang kesma bilan epididimni ochish mumkin. Epididim mikroskop ositda 16x-25x marotaba kattalashtirilgach, uning sadaf rangidagi oqsil qavati kengaygan tubuluslar ustidan ochiladi. Xarakatchan spermatozoidlar topilgach epididimal suyuqlik mikropipetka bilan olinadi. Epididimal suyuqlikni olishda manfiy bosim berish kerak emas, sababi epididimni mukoz qavati zarar ko’rishi mumkin. Moyak va epididimni yengil bosish orqali keladigan suyuqlik miqdorini orttirish mumkin. Bu usul bilan 10-20µl epididimal suyuqlik olinadi. MESA bilan odatda ham muzlatish uchun yetarli (⁓ 1 million) ham IVF/ICSI uchun yetarli spermatozoid olish mumkin. MESA bilan spermatozoid topilaolmasa TESA yoki TESE qilish kerak. MESA bilan spermatozoid topilish ehtimolligi 90% atrofidadir. O’rtacha 40 million/ml va 13-29% xarakatchan spermatozoidlar topiladi, bu spermatozoidlar bilan 14-66% homiladorlik va 25-36% tug’ruq kuzatiladi.

MESA dan keying homiladorlik natijalari spermatozoidning sifatiga va ICSI tsikli bilan sinxronlashganligiga ham bog’liq. Shuning uchun ham spermatozoidni muzlatiladi. Bir necha ilmiy ish natijalariga ko’ra tirik spermatozoid bilan muzlatilgan spermatozoidlar orasida fertilizatsiya, homiladorlik va tug’ruq jihatidan farq yoq. OA bemorlarda epididimal yoki moyak spermatozoidlari bilan bajarilgan ICSI natijalarida ham farq qayd etilmagan.

3-    Testikulyar sperma aspiratsiyasi (TESA-testicular sperm aspiration. This includes testicular fine needle aspiration (TFNA)): mahalliy anestseziya ostida spermatogenezi normada bo’lgan bemorlardan urug’ olish uchun qollaniladi. Belker va hamkasblari tomonidan taklif qilingan va har ikkala gruppa azoospermiyalarda qo’llasa bo’ladi. Faqatgina m-TESE bajarilgandan so’ng, OA bemorlarida qo’llash ma’qulroq. Yorg’oq terisi orqali igna kiritilib manfiy bosim hosil qilib aspiratsiya qilinadi. Odatda 20G igna bilan moyakning ust qutbining anteromedial yoki anterolateral soxasidan aspiratsiya qilinadi. Chunki bu soxa moyakning eng kam qon tomirga ega soxasidir. Ko’pincha muzlatish uchun yetarli spermatozoid olish imkoni bolmaydi, lekin IVF/ICSI uchun yetarli spermatozoid olish mumkin bo’ladi. OA bemorlarida TESA bilan 100% spermatozoid topilsa, bu ko’rsatkich NOA bemorlarida atigi 27%’ni tashkil qiladi xolos. NOA bemorlarida qayta qayta bu mulojani qilishlik natijasni balki orttirishi mumkin. Yetarli darajada spermatozoidni har doim ham olaolmaslik va gematoma xavfini balandligi tufayli bugungi kunda qo’llanilmaydi.

4-    An’anaviy testikulyar sperma ekstraktsiyasi (TESE-testicular sperm extraction): NOA bemorlarida moyakning turli soxalarida turli darajada spermatogenez jarayoni bo’lganligi sababli o’sha soxalardan spermatozoid olishga qaratilgan usuldir. Bir moyakdan olingan namunalarda topilmasa keyingi moyakdan ham qidirish imkonini beradi. An’anaviy TESE bilan odatda 36% holatlarda spermatozoid topiladi. Ostad va hamkasblarini o’tqazgan tekshiruv natijasiga ko’ra bir joydan olingan biopsiya bilan bemorlarning 23%’ida urug’ topilgan, bir necha joydan qilingan biopsiyalarda esa ko’rsatkich yanada yaxshi bo’lgan.

5-    Mikro-xirurgik TESE (m-TESE): Dastlab 1998 yil Schlegel va hamkasblari NOA mavjud bemorlarda mikroskopdan foydalanilgan holda TESE orqali spermatozoid topishga erishishgan. Mikro-TESE odatdagi TESEga nisbatan alohida o’rganishni talab qiladigan, operatsiya muddati uzoqroq davom etadigan va mikroskopdan foydalanishni bilishlikni talab qiladigan jarayondir.

Umumiy yoki mahalliy anesteziya ostida yorg’oq o’rta chizig’idan 4sm kesma kesib dartos va tunica albuginealarni ochib moyakka kiriladi. Moyak tashqariga chiqarilgandan keyin mikroskop yordamida 6-8x optikadan foydlanilgan holda tunica albuginea imkon qadar avaskulyar soxasini tanlab konglang kesiladi. Moyak old yuzasida tomirlar ko’ndalang tarqalgani uchun ko’ndalang kesmada kamroq zararlanadi. Ammo ko’proq maydondagi to’qimalarni ko’zdan kechirish imkonini beradigan bo’ylama kesmadan ham foydalanilsa bo’ladi. Shundan so’ng 15x yoki 25x optikadan foydalanilgan holda moyak parenximasi ko’zdan kechiriladi. Spermatogenez mavjud tubuluslar boshqalariga nisbatan kengroq, shaffof bo’lmagan va oqish ko’rinishda bo’ladi. Mikroskop ostida (5-10mg) kichik kichik bo’laklarda tubuluslar olinadi. Proksimal epididimisdan olingan spermatozoidlar sifatliroq va homilador bo’lishlik foizi balandroq ekanligi qayd etilgan. Ilk olingan namunalarda spermatozoidlar topilmasa har ikkala moyakdan ko’proq to’qima bo’laklari olish kerak. Mikroskop ostida qilinganda faqat kerakli to’qima olinadi va qon ketishni nazorat qilish qulayligi sababli bo’lishi mumkin bo’lgan asoratlar kamroq bo’ladi.

Mikro-TESE’da spermatozoid topish ehtimoli yuqoriligidan tashqari oz miqdordagi toqimadan ko’p miqdordagi spermatozoid topilish ehtimoli ham yuqoriroqdir. Bu usulning noqulaylik tarafi operatsiya muddatini uzoqligi va mikroskop kerakligi xolos. Kengaygan seminifer tubuluslarda spermatozoid topilishi ehtimoli juda balandligini tasdiqlaydigan ilmiy ishlar mavjud.

NOA bemorlarida mikro TESE paytida tubuluslarni diametrini o’lchash orqali sperma topilish ehtimolini solishtirilgan ilmiy ishlar bor, unga ko’ra diametrini qiymati 86%, sezgirligi 74,4% maxsusligi bilan 110 mikron qilib belgilangan.

Agar diametric 300mikron bo’lsa bir dona to’qimadan topiladigan sperma miqdori yetarli bo’ladi. Urug’ topilish ehtimoli seminifer tubulus diametric 300mikrondan katta bo’lganda 84%, 300mikrondan kichik bo’lganda esa 36%gacha bo’lishi keltirilgan

Asoratlari: urug’ topish uchun o’tqazilgan jarrohlik ishlaridan keyin 0-70% turli darajadagi asoratlar kuzatiladi.  Eng ko’p uchraydigan asoratlar og’riq, shish, yallig’lanish, gidrosele va gematomalardir. Asoratlar qo’llanilgan usulga bog’liq. Ayniqsa PESA va TESA’da qon tomir jarohatlanish havfi yuqori va gematoma ko’p uchraydi. Bu usullarda tubuluslar va qon tomir jarohatlanishi 6,7% xolatlarda uchrashi mumkin. Intratestikulyar gematoma TESE’da ko’p uchraydi lekin odatda o’z o’zidan so’rilib ketadi. Mikro-TESE’ning asoratlar ko’rsatkichi makroskopik usullardan albatta juda ham pastdir. Mikro-TESE’ning asoratlanini baholangan ilmiy tekshirishda o’tkir va surunkali asoratlar juda kam uchraganligi qayd qilingan, lekin har ikkala gruppada ham doimiy devaskularizatsiya saqlanib qolgan. An’anviy va mikroskopik usullarning asoratlari (gematoma, yallig’lanish, fibroz) nisbatlari quyidagi ketma-ketlikdadir 3-oyda 80%, 40% (p=0.001), 6-oyda esa 25%, 10% (p=0,04) qayd qilingan. Har ikkala usulda ham operatsiyadan keyingi 3.chi va 6.chi oylarda Testosteron darajasida sezilarli kamayish (20%) qayd etilgan. Faqat T darajasi operatsiyadan oldingi darajasining 85%’iga 12oydan so’ng, 95%’iga esa 18 oydan so’ng chiqmoqda. T darajasini normaga chiqish muddatlariga operatsiya usullarini daxli yoq. 1.jadvalda urug’ olish usullarining umumiy xususiyatlari bilan o’zaro qiyosi keltirilgan.

 

 

 

 

 

 

1.jadval: Urug’ olish usullarini umumiy hususiyatlari bilan qiyoslash

Usullar

Ustunliklari

Noqulay taraflari

Ko’rsatmalar

PESA

Lokal ansesteziya

Xaraktchan urug’ olish

Mikroxirurgiya kerak emas

Gematoma-vaskulyar jarohatlanish xavfi

Yetarli miqdorda urug’ chiqmay qolishi

OA

MESA

Asoratlari kam

Xarakatchan urug’ olish

Muzlatishga yetarli urug’ olish

Mikroxirurgik malaka shart emas

Umumiy-regional anesteziya

OA

TESA

Mikroxirurgiya kerak emas

Mahalliy anesteziya

Kamroq urug’ topilishi

Gematoma, og’riq, vaskulyar jarohat

-OA

-OA’da epididimdan urug’ topilmasa

-epididimal agenziyasi bolgan tug’ma vas deferens ageneziyasi

- avval qilingan TESA va ijobiy natija bo’lgan NOA bemorlarida

 

TESE

Yetarli urug’ olinadi

OA va NOA bemorlarga qo’llash mumkin

m-TESE’ga nisbatan urug’ olish ehtimoli past

Moyak funktsiyasiga ta’sir qiladi

Invaziv

Umumiy- territorial anestesiya

-OA

-NOA

-OA’da epididimal usulda foyda bo’lmaganda

-OA’da TESA natijasiz bo’lganda

m-TESE

NOA eng yaxshi natija

Asoratlari kam

Mikroxirurgik malaka kerak

Invaziv

Umumiy–territorial anasteziya

NOA

 

 

 

 

MIKROTESE-TESE O’ZARO SOLISHTIRISH

Urug’ topilish nisbatlari: mikro-TESE bilan ilk muvvaffaqiyatga 1999yil NOA tashxislik bemorlarda qayd etilgan. 22ta bemorga odatdagida bir necha nuqtadan biopsiya qilingan va 27ta bemorga esa mikro-TESE qilingan birinchi guruh bemorlarining 45%’ida urug’ topilgan, ikkinchi guruhda esa bu ko’rsatkich 63%ga teng bo’lgan. Boshqa qilinga ishlarda ham odatdagi TESEga nisbatan mikro TESE’da urug’ topilish ehtimolligi ancha ustunligi isbotlangan (2-jadval). Bundan tashqari konvensiyonal TESE’da sperma topilmagan bemorlarga mikro-TESE qilinganda bemorlarning 44%’ida spermatozoid topilgan. Bitta nuqtadan biopsiya qilingan va spermatozoid topilmagan bemorlarga mikro TESE bajarilganda urug’ topilish ehtimoli 51% bo’lsa, ikki yoki uch nuqtadan biopsiya natijasi manfiy bo’lgan bemorlarda mTESE bilan urug’ topilish ehtimoli 23% ga teng bo’lib qoladi. Ramasamy va hamkasblarining 792ta bemor ustida olib borilgan ilmiy ishida m-TESE bilan 60% holatda urug’ topilgani qayd etishgan. Bernie va hamkasblarining o’tqazgan meta analizida ham m-TESE’ning (52%) konvensional TESE’ga (35%) nisbatan ustunligi o’rtaga chiqqan.

2-jadval Mikro-TESE-Konvensional TESE urug’ chiqishi nisbatlari

 

Konvensional TESE (%)

m-TESE (%)

Schlegel-99

27

45

63

Amer-2000

100

30

47

Okada-2002

74

16.7

44.6

Tsujimura-2002

56

35.1

42.9

Tsujimura-2004

180

-

44.4

Ramasamy-2005

460

32

57

Mulhall-2005

48

45

50

Ramasamy-2009

792

-

60

Ishikawa-2010

150

-

42

Ralph D-2012

276

-

50

 

NOA’da urug’ topilishini ko’rsatadigan prediktiv omillar:

Nonobstruktiv azoospermiyada moyak hajmi, FSH darajasi, ingibin B darajasi, bemorning yoshi bilan urug’ topilishi orasida sezilarli aloqadorlik topilmagan. Ammo ilmiy ishlar Klaynfelter bemorlari uchun yoshning ahamiyati borligini ko’rsatgan. Bemorning yoshi 32dan past bo’lganda urug’ topilish ehtimoli baland bo’ladi.

FSH darajasi: NOA bemorlarida FSH bilan spermatogenezni o’zaro munosabati aniq emas. Ramasamy va hamkasblarining izlanishlarida FSH˂15IU/ml bo’lgan bemorlarda urug’ topilish ehtimoli FSH˃15IU/ml bo’lgan bemorlarga nisbatan yuqoriroq ekanligi aniqlangan. FSH ko’rsatkichi normada yoki sal yuqoriroq bo’lsa bu bemorlarning gistologiyasida moyaklarda maturation arrest-yetilishdagi qamal holati kuzatiladi va spermatozoid chiqish ehtimoli ham past bo’ladi. Bu holat FSH’ning ko’rsatkichi butun moyak to’qimasiga tegishli ekanligidan dalolat beradi. meta-analizlarda FSH’ning spermatozoid topilishini ko’rsatkichi sifatida ishonchli manba bo’lib xizmat qilmasligi ko’rsatilgan.

TESE metodikasida urug’ chiqishini belgilaydigan faktorlar quyidagilardir:

Mikroxirurgik malaka: mikro-TESE usulida dastlabki urug’ topilishi nisbati, mikroxirurgik malakani egallanishi bilan bog’liq. O’tqazilgan ilmiy tekshiruvda ilk 50ta mTESEda urug’ topilishi 33%, keyingi 50tada 44% undan keyingi 50tada esa 48% bo’lganligi qayd etilgan. Shundan ham xulosa qilishimiz mumkinki mTESE’da spermatozoid topilish ehtimoli dastlabki 50ta operatssiyadan keyin statistika jihatdan ham ahamiyatga ega tarzda ortadi. Embirologlarining ham sperma topaolishliklari bu ko’rsatkich bilan bog’liq. Tekshiruvlar hattoki shuni ko’rsatdiku operatsiya paytida spermatozoid topaolmagan bemorlarning moyak toqimalaridan labarotoriyada 7% holatlarda spermatozoid topilgan.

TESE muddati: mTESE uchun cut-off qiymati belgilanmagan. Kamida 120minut bo’lishi shart. Ammo operatsiya muddati uzayib borgan sari natija ko’rsatikichi ham ijobiy tarafga ortib boradi. Bu muddat 4soatdan o’tganda topilish ehtimoli 37% atrofida bo’ladi.

Moyak gistopatologiyasi: NOA bemorlaridagi eng ahamiyatli predektiv omil bu moyak gistologiyasidir. Gistologiyasida Faqat Sertoli Hujayralari (Sertoli cells only) aniqlangan bemorlarda mTESEda urug’ topilish ehtimoli 22.5%, odatdagi TESE’da esa 13%, gipospermatogenez deyilgan bemorlarda esa 90%dan ko’p va 76,9% tartibida topilgan. Okada va hamkasblarining tekshiruvlarida gipospermatogenezda 100%, yetilishda ortda qolish (maturation arrest) 75%, Sertoli cells only 33.9% m-TESE orqali urug’ topilganligini keltirib otishgan. Abdel Raheem’ning 219 bemor ustidagi natijalari quyidagi 3-jadvalda keltirilgan.

3-jadval Moyak gistologiyasi-Umumiy urug’ topilish nisbatlari

Gistologiya

Urug’ topilish nisbati

Giporspermatogenez

79-100

Early Maturation arrest

56

Late maturation arrest

94

Sertoli cell only

5-24

 

4-jadval Moyak gistologiyasiga ko’ra urug’ topilish nisbatlari

 

n

%

SCOS%

MA%

HS%

Okada 2002

74

44.6

33.9

75

100

Tsujimara 2002

56

42.9

22.5

75

100

Ramasamy 2005

460

57

41

44

81

Colpi 2009

28

48.3

27.5

85.7

100

Ghalayini 2011

65

56.9

26.9

36.4

92.9

Kalsi-Minhas S 2012

100

50

42.85

26.6

75.86

A Raheem-Ralph 2012

276

50

24

37

94

 

Genetik anomaliyalar va m - TESE

Klaynfelter Sindromi (KS): bepusht erkaklarda eng ko’p uchraydigan jinsiy xromosamal anomaliyalardir. 1/660 uchrash chastotasiga ega bo’lib, gipogonadizm va bepushtlikka sabab bo’ladi. KS bemorlarining 80%’ida non-mozaik tip kariotip (47 XXY) aniqlanadi, qolgan 20%’ida esa 47 XXY/ 46 XY mozaik xromosomalar kariotipi aniqlanadi. Gormonal profilda ko’pincha T darajasi pastroq, FSH va LH baland aniqlandi, moyakda patologiya skleroz, tubuluslarda gialinoz va Sertoli cells only aniqlanadi.

Non-mozaik KS’lik bepusht erkaklarda ilk marotaba 1996yil m-TESE orqali spermatozoid topilgan. Tournaye va hamkasblari 9ta mozaik KS’lik bemorlarning 4tasida (44.4%) TESE orqali urug’ topishgan bo’lsa, Reubinoff va hamkasblari esa 6ta bemorning 4tasida (57,1%) testikulyar aspiratsiya bilan urug’ topishganinin keltirib o’tishgan. Boshqa tekshiruvlardan Schiff va hamkasblari mozaik KS mavjuda guruhda 69%, Ishikawa va hamkasblari esa non-mozaik bemorlar guruhida esa 52,4% ‘ida urug’ topishgan.

KS bemorlarda spermatozoid chiqish nisbati perioperative T konsentratsiyasiga bog’liqdir. 2009yil Ramasamy va hamkasblari tomonidan chop etilgan maqolaga ko’ra tibbiy aralashuv bilan T konsentratsiyasini 250ng/dl va undan yuqori tutulgan bemorlarda urug’ chiqish nisbati 77% bo’lsa, undan past bo’lgan holatlarda 55% natija qayd etilgan.

Y xromosomasini deletsiyalari: NOA bemorlarida spermatozoid chiqishini ko’rsatadigan yana bir predektiv omil bu Y xromosomasining mikrodeletsiyalaridir. Y genining kichik yelkasida spematogenezga ma’sul AZF (azoospermia factor) a, b va c nomli 3ta maydon mavjud. AZF soxasidagi mikrodeletsiyalar fertilikka nojo’ya ta’sir qiladi. Y genining mikrodeletsiyalari azoopermiyada 8-12%, oligozoospermiyada 3-7% uchraydi. AZF genining mikrodeletsiyasi sperma konsentratsiyasini 5million/ml.dan yuqori bo’lganlarda juda ham kam qayd etilgan (0,7%). Eng ko’p AZFc uchraydi (65-70%), qo’lganlari uchrashliklari quyidagi tartibda AZFb va AZFb+c yoki AZFa+b+c kamayib boradi. Umuman olganda AZFa deletsiyasi Sertoly cells only’da, AZFb deletsiyasi maturation arrest’da va AZFc deletsiyasi esa gipospermatogenezda uchraydi deyish mumkin. To’liq AZFc deletsiyasida azoospermiyadan toki oligozoospermiyagacha bo’lgan turli variantlarda spermogramma ko’rish mumkin.

AZFc deletsiyasi mavjud bo’lsa spermogrammada spermatozoid topilish ehtimoli 9,7%ga atrofida, azoospermiya holatida moyakdan urug’ topilish ehtimoli genetic NOA bo’lgan bemorlarga nisbat balandroqdir (71,4% va 48,8%). Shuningchun AZFc mikrodeletsiyasi NOA bemorlarida spermatozoid topilishi uchun ijobiy predektiv faktor hisoblanadi. Bundan tashqari AZFc deletsiyasi mavjud bemorlarga bajarilgan ICSI muolajasida homiladorlik nisbatlari ham juda yuqoriligi qayd etilgan (66,7% va 48,4%). Ammo AZFa va AZFb deletsiyalari esa manfiy prognostik omil hisoblanadi. To’liq AZFa va AZFb deletsiyalarida spermatozoidlar umuman topilmaydi, lekin noto’liq yoki qisman AZFa va AZFb deletsiyalarida spermatozoidlar topilishi mumkin. AZF deletsiyalarida urug’ topilsa homiladorlikni ta’minlash mumkin bo’ladi. Buning natijasida tuguladigan erkak chaqaloqlarga bu patologiya ham o’tishi mumkin. Shuning uchun bu bemorlarga PGD (preimplantation genetic diagnosis) embrion implantatsiyasidan oldingi genetik tekshiruv o’tqazish tavsiya qilinadi.

Noto’liq AZFc deletsiyasini gr/gr, b2/b3 va b1/b3 deb nomlanadigan 3ta alohida gruppalardagi subdeletsiyalari mavjud. Eng ko’p gr/gr deletsiyasi uchraydi. AZFc noto’liq deletsiyasida spermatogenez azoospermiyada toki oligozoospermiyagacha bo’lgan turli darajada ko’rinishlarga ega bo’ladi. Schelegel PN va hamkasblarining o’tqazgan ilmiy ishlarida gr/gr noto’liq AZFc deletsiyasi mavjud 22ta bemorning 64%’ida m-TESE bilan urug’ topishgan, bu ko’rsatkich genetik NOA bo’lgan bemorlarda ham bir xil natijada qayd etilgan. Bundan tashqari noto’liq AZFc deletsiyasi keyingi avlodlar uchun to’liq AZFc deletsiyasi sifatida o’tish xavfi ham bor degani.

Yangi aniqlangan gr/gr tipidagi deletsiya AZFc soxasida aniqlangan. Bu deletsiya AZFc soxasining yarimini mutatsiyasiga tegishli. Gr/gr desetsiyasi oligozospermiya xavfini 8 barobar orttiradi (p˂0,001). Oligozoospermiya bemorlarida esa bu deletsiya 4% holatlarda aniqlanadi. Bepusht erkaklarni tekshirishga doimiy kiritishlik xozircha kiritilgani yoq lekin gr/gr deletsiyani ba’zi davlat va etnik millatlarga bog’liq bo’lishi mumkinligi haqida fikrlar mavjud.

m-TESE’dan oldingi gormonal davolash: NOA bo’lgan bemorlarda m-TESE’dan oldingi gormonal davolash o’tqazish yoki o’tqazmaslik masalasida bir to’xtamga kelingani yoq. Ayniqsa preoperative davrda ko’rsatkichlarning normadan past bo’lgan bemorlarga bu davoni foydali bo’lishligini ko’rsatgan ilmiy ishlar bor, xatto buni aksini keltirgan ilmiy ishlar ham mavjud. Quyidagi dorilardan foydalaniladi: klomifen sitrat, ganodotropinlar va aromataza ingibitorlari.

Adabiyotlarda preoperative gormonal davolashlarni foydali bo’lishi uchun testosterone pastroq, moyak gistopatologiyasida gipospermatogenez va maturation arrest bo’lishi va qo’llanilgandan so’ng o’tqaziladigan m-TESEga ko’proq foydali bo’lishligi haqidagi ma’lumotlar bor. Davolashni ostida yotadaigan asl ta’sir mexanizm to’liq ma’lum bo’lmasa ham quyidagi fikrlar bor; intratestikulyar testosterone ortishi, rezidual spermatogenetic aktivlikni oshirishi natijasida spermatogoniy DNK sintezini va spermatogenezni stimulyatsiya qilishi fikri ko’pchilik tomonidan qabul qilingan.

Semizlik-atrof muhit omillari: oxirgi yillarda semizlik ko’payib bormoqda. Tekshiruvlar shuni ko’rsatdiki vazn yuqori bo’lgan erkaklarni spermogrammasi normal erkaklarga nisbatan pastroq ko’rsatkichga ega bo’ladi. Bundan tashqari BMI indeksining ham blastokist hosil bo’lishiga ta’siri sababli semiz kishilardan jonli tugilishlarni soni kam bo’lishligi ham qayd etilgan. Ammo Ramasamy va hamkasblarining o’tqazgan tekshiruvlarida BMI ko’rsatkichlariga ko’ra (˂25kg/m, 25-30kg/m, ˃30kg/m) 3 guruhga ayirib urug’ topilishi, homiladorlik va tug’ruq ko’rsatkichlarini o’zaro solishtirilganda statistika jihatidan ahamiyatli farq ko’rilmagan. Bundan tashqari sigaretta, spirtli ichimliklar va atrof muhit omillarini ta’sir qilishligi ham keltirilgan.

Varikoselektomiya: NOA va varikosele bo’lgan bemorlarda varikoselektomiyadan so’ng urug’ chiqishi mumkin. Ayniqsa gipospermatogenez va maturation arrest holatlarida aniqlash mumkin, lekin Sertoli cell only va erta maturation arrest holatlarida spermatozoid topilmagan. 10% atrofidagi bemorlarda spermogrammada urug’ chiqishi kuzatilib keraksiz TESEdan qutulib qolishadi. ICSI esa natijalar bir xil bo’ladi. Shuningdek varikoselektomiya m-TESE ko’rsatkichlarini ham orttirgani qayd etilgan. O’tqazilgan ilmiy ishda varikoselektomiyadan so’ng urug’ topilish ehtimoli 60%, varikoselektomiya qilinmagan bemorlarda esa 38% qayd etilgan.

Varikoselektomiyadan keyingi NOA bemorlariga o’tqaziladigan m-TESEda urug’ topilish ehtimolini baholadydigan parameter bu moyak gistologiyasidir. Gipospermatogenez va kech maturation arrest holatlarida ijobiy ta’sirga ega qolgan holatlarga daxli yoq.

Qayta TESE: qayta qayta TESE qilish albatta mumkin. Birinchi qilingan mTESE’da urug’ topilsa keyingilarida ham topilish ehtimoli yanada yuqori bo’ladi. NOA mavjud (n=628) bemorlarining 42%’ida urug’ topilganligini keltirilgan ilmiy tekshiruvda, orqama orqa qilingan m-TESE ko’rsatkichlari quyidagi tartibda 1. chisida 74%, 2. chisida 82%, 3. chisida 100%, 4. chisida 83%, 5. chisida 100% keltirilgan. Odatdagi TESE orqali urug’ topilmaganlarga o’tqazilgan mikro-TESE’da esa 25-44% ijobiy natija qayd qilingan. Ilk m-TESEda urug’ topilmaganlarga o’tqazilgan navbatdagi m-TESE ko’rsatkichlari juda ham past (6-10%).

Qayta qilingan TESE natijasida olingan spermatozoidlar bilan homiladorlik, tug’ruq ko’rsatkichlari orasida farq yoq. Qayta TESE qilish rejalashtirilaganda germinal epiteliyni yangilanishini, tubuluslarini shakillanishini, inobatga olib spermatozoid chiqish ehtimolini orttirish uchun kamida 6oy dan keyin qilish kerak.

TESE vaqtini belgilash: TESE tuhum hujayra toplash kuni (OPU) yoki bir kun oldin qilish mumkin. OPU kuni yoki bir kun oldin olingan urug’lar orqali homiladorlik, tug’ruq ko’rsatkichlari orasida farq umuman yoq. OPU kuni olinga urug’ bilan fertilizatsiya 61,7%, homiladorlik 34,8% va tug’ruq 26,1% qayd etilgan bo’lsa bir kun oldin olingan urug’ bilan bu ko’rasatkich 58,9%, 29,2% va 21,7% o’z tartibida kuzatilgan. 


Muallif: Dr. Murodov Z. J.