UZ | RU | EN

Varikoselе (Варикоцеле)

Чоршанба, 03 Октябрь 2012

 Varikoselе (Варикоцеле)

Kasallikni tashxisi va uchrashi

Varikosele, moyaklarni venoz qonini olib chiqib ketuvchi pleksus pampiniformisni hosil qilgan venalarining haddan ziyod kengayishi natijasida moyaklarni zararlaydigan qon-tomir kasalligidir.  10yoshdan kichik o’g’il bolalarda 1% atrofida uchraydi. 13-19yoshli bolalarda esa 11%gacha uchraydi. Bundan tashqari 13 yoshdan song yosh ortgan sari uchrashi ham ortib boradi. Voyaga yetgan yigitlarda 15-22% uchrashiga qaramasdan, bepushtlik bilan shikoyat qilganlarning 30-40%ida varikosele topiladi, yani bepushtlikda eng kop uchraydigan kasallikdir. O’ng tarafga nisbatan chap moyak venalari drenaj sistemasi boshqacharoqdir shunung uchun chap taraflama varikosele ko’p uchraydi.(60-80%) Ikki taraflama yani bilateral uchrashi 20-40% atrofidadir. Faqatgina o’ng taraf varikosele deyarli uchramaydi, yoshi o’tganlarda uchrashi koproq ikkilamchi kasallik sababli bolishi mumkin (buyrak o’smalarini buyrak venasini boshida).

Sabablari

Bir qancha teoriyalar mavjud bulardan qabul qilinganlari quyidagilaridir: moyaklar orasidagi anatomik farqlar, venadagi qayta oqimaslikni ta’minlaydigan ichki qopqoqlar nuqsoni, aorta-mezenterikal pinset (Nutcracker fenomeni).

Patofiziologiyasi ohirgisigacha o’rganilmaganligia qaramay ma’lum gipotezalar mavjud: gipertermiya (issiqlikni ortishi),  venos qon bosimini oshishi, buyrak va buyrak usti bezlarning mahsulotini qayta oqimi, ozuqalanishning buzulishi, intersitsial suyuqlikni ozgarishi  natijasida vaskulyar ozgarish, gormonal o’zgarishlar, avtoimmun jarayonlar, akrazomal reyaktsa defekti, oksidatif stres, apoptoz va kadmiy kabi og’ir elementlarni chokishi va hakozolar.

Tashxis

Anamnez, ko’rik, palpatsya va eng kam 2ta spermogramma (ikkalasini orasi 7kun va 3haftadan oshiq bolmasligi kerak). Bu tekshiruvlarni natijasiga ko’ra boshqa tekshiruvlar kerak bo’lishi mumkin. Bular Dopplerografiya, UTT, sintiyografiya, venografiya kabilardan iborat bolib lekin odatda ko’rik-palpatsya yetarli boladi. Lekin ko’rikka halaqit beradigan holatlarda qoshimcha usullardan foydalanish mumkin.

Ko’rikda bemor tik ayoqda turganda Valsalva tekshiruvi qilinadi: qorin ichki bosimini birdaniga orttirilgan paytda (yotaltirilganda)  moyak venalarida reflyuksni palpatsya qilish bilan baholanadi

1.daraja- Faqat Valsalvada palpatsyalanadigan varikosele

2.daraja-Valsalva tekshiruvisiz palpatsyalanadigan varikosele

3.daraja-ko’z bilan ko’riladigan varikosele

Ko’rikdan aniqlanmagan faqat radyologik tekshiruvlar natijasida qoyilgan variksele subklinik varikosele deyiladi. Subklinik varikoseleni davolash spermogramma parametrlarni ozgartirishi yoki homiladorlik nisbatini orttirganlikdagi ta’siri isbotlangani yoq. Bugungi kunda subklinik varikoseleni davolash tavsiya etilmaydi. Yanada aniq ishonch hosil qilish uchun prospektif, randomizatsyon, ko’p bemorli tekshiruvga ehtiyoj bor. Shu sababli subklinik varikoseleni davolashdan oldin bemorlar homilador bolish ehtimolini oshirmasligi, hatto spermogrammada nojo’ya ta’sirlarni ham rivojlanishi mumkinligi ogohlantirish kerak.

Har bir varikosel bemorlariga gormonal tekshiruvlarni otqazishga hojat yoqdir. Ayniqsa, spermatozoidlarning miqdor 10 million/ml dan oz bo’lganda, jinsiy funkstiyalarda nojo’ya o’zgarishlar yoki gormonal kasallikni klinik belgilari borligida, variksel operatsyasiga ijobiy javob berishi mumkinligidan FSG (follikulla stimulovchi gormon) va T (testosteron) tekshiruvlarini o’tkazish maqsadga muvofiqdir. Spermatozoidlar 5 million/ml.dan oz bolgan bemorlarda genetik o’zgarishlar uchun tekshirish lozim. Karyotip va Y-genini analizi qilinadi. Genetik o’zgarishlari mavjud bemorlarda varikosele tabiiy holat bo’lib varikoseleni operatsyasidan keyin ham fertillik tiklanmasligi ham mumkin.

Klinikasi

Varikosele, rivojlanuvchi kasallik bolib moyaklarni jarohatlanishiga va rivojlanishini orqaga suradigan, spermatogenezni izdan chiqarib bepushtlikka olib kelishi mumkin. Varikoselda odatda kishini hech narsa bezovta qilmaydi, bepushtlik sababli murojaat qilinganda yoki tibbiy ko’rik paytida aniqlanadi. Voyga yetganlarda varikosel spermogramma parametrlaridagi o’zgarishlarga olib keladi. Spermatozoidlarni soniga, harakatchanligiga, va morfoligiyasida buzulishlarga, moyak hajmini kichrayishiga va moyakda testosterone ishlab chiqaradigan Leydig hujayralarini funktsiyalarida kamayishiga olib keladi. Spermogramma parametrlarini 90%ida harakatchanlikni (astenospermiya), 65%ida spermatozoidlarni sonini kamayish(oligospermiya) va to’liq yetilmagan spermatozoidlarni kopayishiga, shakli buzuq, normal bolmaganlari kopayishiga olib keladi.

Davolashga ko’rsatmalar

Bepushtlik:

Varikoseleni operatsiya qilishdan oldin bepushtlikka olib keluvchi boshqa sabab topilmasa, ayolini fertilligi normal ekanligini tekshirish kerak bo’ladi. Farzand ko’rish istagida bolgan oilalarning erkagida quyidagi holatlar bo’lsa operatsiya qilish kerak:

1-    Klinik varikosele topilsa (ko’rikda palpatsiyalansa)

2-    Befarzand oila

3-    Ayolini fertilligi ham normal bolsa

4-    Spermogrammada bir yoki bir necha parametrlar o’zgargan bo’lsa (soni, harakatchanligi, morfologiyasi)

Varikosele operatsyasi agar spermogrammada o’zgarishlar bo’lmasa yoki subklinik varikosele bolsa qilinmaydi. Spermogrammasida ozgarishlar bolsa lekin farzand ko’rish niyatida bolmagan erkaklarga ham varikosele operatsasi qilinishi kerak. Agar varikoseli bolsayu spermogrammasi normal bolsa yilda bir martalik kuzatuvga olish kerak boladi.

Varikosele ayniqsa ikkilamchi bepushtlikka sababchi boladi. Avval farzandi bo’lib hozirgi kunda farzand ko’rmayotganlarda 69-81% holatlarda varikosele kuzatiladi. Va bularda ham operatsiya qilinishi kerak boladi.

Simptomatik varikosele:

Varikoseleda moyaklarda ogriq 2-10% holatlarda uchraydi. Faqat og’riq uchun  operatsiya

Qilish tavsiya etilmasa ham ilmiy maqolalar juda kam. Bu holatda operatsiyadan oldin konservativ davolash (og’riq qoldiruvchilar, nosteroidlar) o’tkazilishi yordam bermagan holatlardagina operatsiya qilish mumkin bo’ladi. Lekin shunu ham yoddan chiqarmaslik kerakki varikoselektomiyadan song ham og’riqlar paydo bolishi yoki bor og’riqlar yoqolmasligi mumkin.

O’smirlik davrida varikosele:

Bu davrdagi varikoseleni davolashni muhim ko’rsatmasi zararlangan moyakni sherigiga nisbatan 2ml kichik bo’lishi yoki 10% kichik bolishidir. Bundan tashqari moyak zichligini yumshoqlashuvi, spermogrammada o’zgarishlar, palpatsiyalanadigan varikosele, GnRHga yuqori darajada reaktsiya ko’rsatishi (FSG va LGni baland bolib ketishi). Bu yoshdagi bemorlar bir yilda bir marta ko’rikdan o’tib turushlari kerak, 16yoshdan o’tgan sperma topshiraoladiganlarga urug’ analizi o’tkazish tavsiya qilinadi. Ko’rsatkichlarda o’zgarish topilishi operatsiyaga ko’rsatma bo’lib hizmat qiladi.

Davolash

Varikoseleni davolashdagi eng asosiy maqsad erkak kishining FERTILLIGIni saqlash va himoya qilishdir. Shuning uchun qo’llangan usul moyakni ish faoliyatini yaxshilaydigan va davoni asoratining eng kam boladiganini tanlashdir. Bir necha davolash usullari bor: ochiq operatsiyalar (yuqori retroperitoneal, inguinal, subinguinal va skrotal), laparoskopik va radiologik (skleroterapiya yoki embolizatsiya) usullarini bolishiga qaramay hali ham ochiq usuldagi operatsiya oltin standart hisoblanadi. Operatsiyasida barcha v.spermatika interna va v.spermatika externa tarmoqlarini bog’lash, vas deferens va uning tomirlari himoyalagan holda venoz drenajni ta’minlash va ductus defferensni tegishli limfa va areteriya tomirlaiga zarar bermaslikdir.  Varikoselektomiyadan so’ng varikoselini qaytalanishi, arteriyani jarohatlanishi, postoperative davrda gidroseleni rivojlanishi, spermogrammada o’zgarish kutuladi.

Laparoskopik usul varikoseleni davolashda ishlatilayotgan usul bolsa ham. Ayniqsa v.spermatika externani ko’raolmaganligi uchun boglanmasdan qolishi, intestinal va katta qon tomirlarni jarohatlab qoyish havfining yuqori bolishi bazan laparatomiyagacha borishi mumkinligi, umumiy narkoz ostida otkazilishi, laparoskopni qimmatligi sababli ko’p joyda bu usul ishlatilmay kelmoqda.

V.spermatika internani radiologik embolizatsiyasi yoki skleroterapiyasi varikoseleni davolashnin yana bir usulidir. Perkutan bajarilganligi uchun kam og’riq bolishi, operatsyadan keying davrni oson o’tishini inobatga olganda qulay usuldir. Lekin bajarish uchun juda katta tajriba kerak. Bazan qon tomirni jarohatlab qoyish mumkinligi, juda kam holatlarda bolsa ham venaga kiraolmasligi, bemorni ortiqcha nurlanish olishligi agar bajaraolinmasa yana ochiq jarrohlik usulida davom etishga tog’ri kelishi sababli juda tor doirada ishlatiladi. Asosan qaytalagan varikoselelarda ishlatiladi. Varikoseleni qaytalanishida v.spermatika externa orasidagi shuntlarni ochilib ishga tushub ketishi bilan tushuntiriladi. Ochiq operatsiyalar asosan umimiy yoki epidural,spinal yoki mahalliy og’riqsizlantirish ostida olib boriladi.

Mikroskop yoki lupa foydalanilmasdan bajarilgan operatsiyalarda mayda qon tomirlarni kormay qolish ehtimoli baland bolganligi uchun qaytalanish ehtimoli ham yuksakdir. Subinguinal usulda juda kop vena boglash kerakligi, arteriyani jarohatlab qoyish havfi mavjud bolsa, inguinal yoki proksimal usulda esa kam vena boglanadi (tarmoqlanishni boshi), arteriya jarohatlash havfi pastroq.

Ochiq operatsiya agar bir taraflama bolsa 30-60minut, ikki taraflama bolsa 45-90minut, Laparoskopik navbati bilan45-60min/60-90min, Radiologik esa 30-90min/45-120min vaqt davom etadi.

Shifoxonada o’tkazilgan og’riqsizlantirish bog’liq tarzda osha kuni kechki payt yoki ertasi kuni uyiga ruxsat beriladi.

Asoratlari:

Gidrosele (Водянка) 7-9% moyak atrofiga suyuqlik toplanishi, Moyaklar atrofiyasi (aтрофия) moyaklarni kichrayib ketishi, Qaytalanishi tanlangan usulga bog’liq ravishda 0-45% holatlardadir.

Juda kam uchraydigan bolsa ham gematoma, jarohat infektsiyasi, allergiya, temperature, anesteziya asoratlari (nafas olishdagi buzulishlar, dori reaktsiyalari, yuqori temperature, falajliklar, o’lim)ni ham esdan chiqarmaslik kerak.

Operatsiyadan keying davr:

Davo usuli anesteziyaga bog’liq ravishda o’zgarish mumkin bolsa ham umuman 1kundan keyin kundalik hayot tarzinii boshlash ishga borish mumkin. Agar teriostida qoladigan chok qoyilmagan bo’lsa 7-kunlari ipi olinadi. 14-15kunlardan song jinsiy aloqaga ruxsat beriladi. 1-1,5oydandan keyin o’ta og’ir bolmagan sprort, jismoniy ishlar og’ir yuk ko’tarishga ruxsat beriladi.

Davo natijalari:

50-80% holatlarda spermogrammada ijobiy o’zgarishlar, 20-69% holatlarda homiladorlik kuzatiladi. Operatsiyadan keyin eng ko’p o’zgaradigan parameter bu spermaning harakatchanligidir.

Agar operatsiya qilinmasa varikoselenin yanada og’irlashuvi, moyaklarni kichrayishi, gormonal profilda buzulishlar (asosan Testosteron tushub ketishi), urug’ analizini yanada buzulishi.

Butun dunyo sog’liqni saqlash tashkilotini ko’magi bilan olib borilgan tekshiruvda Operatsiya qilingan erkaklarning juftlarida 60% homiladorlik kuzatilgan bolsa, bajarilmaganlarda esa bu korsatkich 10%ni tashkil qilgan.

Operatsiyadan keying davrda spontan homiladorlik bir yil davomida kutiladi lekin oilali erkaklarni 3oyda nazoratdan otqaziladi kerak bolsa qoshimcha davo muolajalari olib boriladi, uylanmagan erkaklar esa operatsiyadan keyin bir yilda bir nazoratdan otkazilib turuladi.


Muallif: Dr. Murodov Z. J.