UZ | RU | EN

БЕПУШТЛИК (БЕФАРЗАНДЛИК)– INFERTILITY– БЕСПЛОДИЕ

Пайшанба, 01 Май 2014

  

БЕПУШТЛИК (БЕФАРЗАНДЛИК)– INFERTILITYБЕСПЛОДИЕ

 

1.     КИРИШ

            Таъриф

       Бепуштлик контрацептив воситалардан фойдаланмасдан актив жинсий муносабатда булган жуфтларда бир йил муддат оралигида хомиладорликни кузатилмаслигидир (ЖССТ, 1995).

       Тахминан 25% жуфтликларда бир йил давомида хомиладорлик кузатилмайди. Бу жуфтликларнинг, 15% гина бепуштликдан тиббий даволанади ва 5% эса афсуски фарзандсиз коладилар. Замонавий репродуктив технологиялар (ЭКО) ёрдамида бу кўрсаткич янада пастлади

            Прогностик омиллар

Бепуштликнинг прогнозига таъсир килувчи асосий омиллар:

*    Бепуштликнинг давомийлиги.

*    Бирламчи ёки иккиламчи бепуштлик.

*    Спермограмма натижалари.

*    Ёш ва жуфт (аёл)ининг фертил статуси.

Урогенитал текширувда, уролог эркаклардаги хар кандай урогенитал ўзгаришларда уларнинг фертилликка таьсирини текшириши керак. Бу кулланма сперма сифати узгарганлиги аникланган  хар бир эркакка тегишлидир. Диагноз бошлангич даво утказмасдан аввал куйилади. (Дорилар, Жарррохлик, Сунъий уруглантириш).

2.     Диагноз

            Кириш

Эркаклар фертиллигини бахолашда куп учрайдиган варикоцел, мояк ва эпидидимис нохушликлари, жинсий йулдаги обструкциялар, простата ва уруг пуфаклари аномалиялари каби касалликларга эътибор каратиш керак булади. (1. Жадвал ) Агар эркакда бирон касаллик аникланса, айни пайтда жуфт(аёл)ининг фертиллигини бахолаш максадга мувофикдир. 

 

 

2.2 Уруг анализи. 

Андрологик текширувлардаги касаллик уруг тахлилидаги узгаришларда курсатилади. Демак, уруг тахлили даволашнинг асосий омили деб кабул килинган экан, ишлаш мобайнида тулик стандартларга мос лабаратория шароитини яратиш тавсия этилади.

Спермограмма частотаси

Агар курсаткичлари ЖССТ курсаткичларига мос келса бир марта етади. Факат энг камида иккита анализларда узгариш кузатилса бошка андрологик текширувларга эхтиёж пайдо булади.

Бунинг ахамияти айникса, олигозооспермия (< 15 млн сперматозод/ мл ), астенозооспермия (< 40% актив сперматозоид) ва тератозооспермия (< 14% нормал шакллилар) шаклларини ажрата олишликдадир. Бахтга карши бу уч патология олиго-астено-тератозооспермия ( ОАТ ) синдроми шаклида тез-тез учрайди. Бу ОАТ синдромининг (< 1 млн/ мл) хавфли томони азооспермия ( ажралган эякулятда сперматозоидаларни йўқлиги) кабидир, бу холат эркак  жинсий аъзоларида обструкция куламининг ортиши ва ирсият билан богликдир.

3.     Гормонал текширувлар

Умумомма орасида эндокрин безларининг функциясини сустлиги асосий уринни эгаллаганига карамай, эътибор хозирча етарлича каратилгани йук. Гормонал скрининг фолликул стимулловчи гармон ( FSH ), лютеинловчи гармон (LH), ва тестостерон даражасини бахолашни уз ичига олади. Агар азооспермия ёки ОАТ холати деган хулоса пайдо булган булса, унда обструкция бор йуклигини аниклаш керак булади. FSH курсаткичлари ва тестикуляр хажм нормаллиги обструкцияга тахмин була олади. Чунки 29% эркакларда FSH нормада булганда хам сперматогенезда камчиликлар булади.

2.3.1 Гипергонадотрофик гипогонадизм (ошикча FSH/ LH).

Ривожланган бирламчи тестикуляр нохушликлар асосан, гонадотропиннинг куплаб ишлаб чикарилиши билан юзага келади ва факат сперматогенезга алохида таъсир килади, лекин умумий эндокрин системасига зарар келтирмайди. Сабаблари булиши мумкин:

*    Тугма – Клайнфельтер синдроми (баъзан, гинекомастия билан), анорхия, андрогенлар синтезида энзим дефектлари ва крипторхизм.

*    Орттирилган орхитдан сунг, мояк буралиши, кастрация ва цитотоксик терапия.

2.3.2  Гипогонадотрофик гипогонадизм ( FSH/ LH дефицити).

Паратиреоид бези ёки гипоталамус дисфункцияси гонадотропинларнинг микдорини камайишига олиб келади. Булар куйдагиларнинг натижасидир:

Тугма аномалиялар – FSH ва LH ларни секрециясини изоляцияланган тутиб колиниши(Каллманн синдроми, аносмияга шикоят киладилар), изоляцияланган LH секрециясини тутиб колиниши, идиопатик гипопитиутринизм ва балогатга етишдан ортда колиши кузатилади.

Орттирилган аномалиялар – умуман олганда гипоталамус ёки калконсимон олди безидаги комплекс дисфункциялар ёки ятероген таъсирдан юзага чикади. (Гонадотропин -  релизинг гармон агонистлари ва анти - андрогенлар)

Агар гипогонадотрофик гипогонадизмга тахмин килинса, тиббий текширув калконсимон олди безини МRT килиш ва LHRH стимуллаш тестини уз ичига олиш керак булади.

            Микробиологик бахолаш

Микробиологик бахолашнинг узгарган курсаткичлари сийдикдаги ўзгаришлар, сийдик йуллари инфекцияси, простатитлар, эпидидимитлар, эякулянт инфекциялари  ва  жинсий алокада юкадиган касалликларни уз ичига олади. Клиник жихатдан уруг тахлилида ок кон таначаларини пайдо булиши сабаби тула урганилмаган. Эякулят хажмини кам булиши (гипоспермия) чикиш йулида кисман обструкция мавжудлигини билдириб, унга сабаб простатанинг ёки уруг пуфакчаларини сурункали инфекцияси булиши мумкин. Генитал инфекциялар сперматоксик хусусиятга эга эркин радикаллар ажралишига сабаб булиши мумкин. Гонорея ва хламидия хам эпидидимис ва vas deferens даги обструкцияга сабаб булиши мумкин.

2.5 Генетик ривожланиш

Куплаб андрологик касалликларни идиопатик сабабини хозирги кунда ирсият билан боглашмокда. Бир канча оила тарихини кутариб уларнинг кариотипларини анализ килинганда хам шу нарса аникланди. Бу албатта диагнозга тула асос була олмайди. Кейинчалик жуда мухим булган интрацитоплазматик сперма инъекциясига (ICSI) олиб келади, чунки фертилликдаги нохушлик ва булиши мумкин булган генетик дефект тула бепуштликка олиб келади.

ОАТ ва азооспермияга олиб келувчи хромосал дефектлар эркакларда жуда куп учрайди.  Айникса, азооспермия аникланган эркакларнинг 10%да жинсий хромосомалардаги дефектга эга Клайнфелтер синдроми (47 ХХУ) учрайди. Клайнфелтер синдроми гинекомастия ва гипергонадотрофик гипогонадизм билан характерланади. Фенотипда ва баъзи холларда рухий  четланишлар хам кайд килинади.  Иккала мояк хам жуда кичик ва тубуляр склероз эга. Тахминан буларнинг 60%да ёшга нисбатан тестостерон даражаси паст булади.

Уруг тахлилининг жуда хам сифатсиз булган эркакларда, хромосомалар транслокацияси ва делецияси хам топилади, бу уз навбатида хабитусда ва тугма бепуштликда куринади. Шунинг учун анализи <1 млн сперматозоид / мл булган хар бир эркакка  кариотип текшируви тавсия этилади.

Азооспермия ёки ОАТ сабабларини У хромосома делециясидаги азооспермик фактор (AZF) сохасини кузатиш оркали аниклаш мумкин. Бу группа беморларида У делецияси нисбатан куп учрайди. У делециясини идентификациялашдан максад зарарланган соха угилга узатилади ва унда бепуштлик кутилади.

Спермани хирургик йул билан олиб ICSI/IVF  хулосасига келинса, билатерал vas deferens йуклиги (CBAVD) ташхиси куйилса, жуфтлик кистик фиброз трансмембранал регулятор (CFTR) геннинг мутациясига текширувдан утиши лозим.  Кистик  фибрознинг (CF) маълум бир кисми, CBAVD гени билан алокада булади; CBAVD диагнози куйилган эркакларнинг 85% да, албатта CFTR геннинг бир ёки икки мутациясига тестлар ижобий чикади, шундай экан, CF  ёки CBAVD  мутацияси мавжуд беморларда болали булиш эхтимоли 25% дир. Юкоридаги сабаб туфайли генетик маслахат берилади.

2.6 Ультрасонография

УТТ мояк ички дефектларни аниклашда фойдали текширув усули. Рангли доплер УТда бепушт эркакларнинг 30%да варикоцеле аникланади. Тестикуляр усма бепушт эркакларнинг 0.5%да аникланади, ва  микрокальцинациялар малигнизация учун шароит булиб, 5% бепушт эркакларда аникланади. Асосан, уларнинг анамнезида крипторхизм булган. Трансректал УТТ эякулят хажми кам булган (<1,5мл) беморларда обструкция; простата урта чизигидаги киста ёки эякулятор йулларни стенози аникланади.

 

2.7 Мояк биопсияси

Мояк улчами ва FSH даражаси нормада булганда кузатиладиган азооспермия ёки ОАТ да биопсияга курсатма булади. Биопсиядан максад мояк касалликларини ёки генитал трактдаги обструкцияни дифференциялашдир. Патологик тасниф:

*    Seminifer tubuliларни йуклиги (тубуляр склероз)

*    Факат Сертоли хужайраларни мавжудлиги (Факат Сертоли хужайралари синдроми)

*    Матурацион камал сперматогенезни тугалланмаслиги, сперматоцид боскичида тухташи

*    Гипосперматогенез – барча хужайра типларида сперматозоид мавжуд, аммо сперматогония хужайралари сони камайган.

Carcinoma in situ, асосан моякларида икки томонлама микрокальцинация мавжуд ва анамнезида мояк усмаси мавжуд эркакларда аникланади.

 

3. Даволаш 

3.1 Маслахат ( коньсултация)

Турмуш тарзи хакикатдан хам уруг анализига таъсир килади: мисол учун, алькоголизм, анаболик стероидларни кабул килиш, спорт билан шугулланиш (марафон, огир атлетика) ва мояк ички хароратини кутарилиши (кийим, сауна ёки юкори иш шароити). Бир канча дорилар сперматогенезни издан чикаради.

            Тиббий (гормонал) даволаш

Хеч бир текширув гормонал терапияни (инсон менопаузал гонадотропин (НМG)/  хорионик гонадотропин (НСG), андроген, анти-эстероген, пролактин ингибитори ва стероидлар) идиопатик ОАТ да бепуштлик курсаткичини камайтиришга ёрдам беришини тасдиклаганича йук. Аммо, баъзи эндокринологик бузилишлар тиббий йул билан даволаниши мумкин:

*    Тестостерон даражасини кам булиши тестостеронни киритиш; киритилган тестостерон сперматогенезни физиологик курсаткич ларига олиб чикади. ТЕСТОСТЕРОН ЗАМОНАВИЙ ТИББИЙ ЁНДАШУВДА БЕПУШТЛИККА ИШЛАТИЛМАСЛИГИ ИЛМИЙ МАҚОЛАЛАРДА ИСБОТЛАНГАН.

*    Гипогонадотрофик гипогонадизм – GnRH билан пульс терапия. Кушимча тарзда НСG ва НМG бериш мумкин.

*    Гиперпролактинемия дофамин агонистлари.

 Спермасида антитела топилса кортикостероидлар белгиланмайди, чунки таъсир эффекти исботлангани йук.

            Хирургик даволаш

3.1 Варикоцеле

Варикоцелени даволаш андрологиянинг жуда бахсли мавзуси булиб хисобланади. Бу мунозара факат унинг даволаш керакми йукми деган муаммога асосланибгина колмай, унинг сперматогенезни издан чикаришдаги урнига хам ахамият берилади. Бир катор рандомизациялашмаган тадкикотларнинг хулосасига кура варикоцеле хам бепуштлик келтириб чикарар экан. Аммо преспектив   рандомизациялашган текширув даволангач ва даволанмаган холатини таккослаганда натижада деярли фарк кузатилмаган. Аммо баъзи серияларда нашр килинмаган ишларда даволашни нисбатан фойдаси борлигини курсатиб утилган.

Варикоцелени даволашда хирургик ва радиологик усуллардан фойдаланса булади. Даводан сунг уруг тахлили атиги 44% эркакларда кутарилиши кузатилган.

3.3.2 Микрохирургия/ эпидидимовазостомия

Факатгина уролог ва микрохирург биргаликда бу муолажани бажариши мумкин. Бунинг даво эффекти 20-30% , бу эпидидимовазостомия билан микрохирургик эпидидимал сперма аспирациясини комбинацияси булиб, ISCI учун сперматозоидни криопрессив йули билан ажратиб олинади. Эпидидимовазотомия учун курсатма булиб тугма ёки орттирилган обструкциянинг эпидидимис даражасида булиб сперматогенезнинг нормал булиши (мояк биопсияси ) хисобланади. ҲОЗИРГИ КУНДА РЕПРОДУКТИВ УСУЛЛАР (ЭКО) МАВЖУДЛИГИ УЧУН АҲАМИЯТИ ЙЎҚОЛАБОРМОҚДА

3.3.3 Вазовазостомия

Вазовазостомия  хам макроскопик хам микроскопик тарзда утказиш мумкин, кечки даво курсаткичлари жуда хам юкори. Хомиладор килаолишликнинг курсаткичи обструкция даври билан тескари пропорционал булиб бу курсаткич 8 йилдан кейин 50% га камайиб колади. Мухим прогностик омиллар антиспермал антителалар пайдо булиши, сперманинг сифати ва жуфтларнинг ёшидир. Тахминан  вазовазостомияга келган эркакларнинг 20%да сперма сифати азооспермия ёки олигоспермия даражасига келиб колганига камида бир йил булган булади.  Сперма сифатини ёмонлиги ва автоантителалар булишига карамай баъзан спонтан хомиладор булишига олиб келади ва бу хам репродукцион курсаткичига ёрдам беради. ҲОЗИРГИ КУНДА РЕПРОДУКТИВ УСУЛЛАР (ЭКО) МАВЖУДЛИГИ УЧУН АҲАМИЯТИ ЙЎҚОЛАБОРМОҚДА

 

3.3.4 MESA

 MESA  хирургик даво (вазовазостомия, эпидидимовазостомия) ни утказишнинг иложи булмаса  ёки эффект бермаганда ISCI комбинициялашдир. Альтернатив равишда спермани перкутан аспирациясини эпидидимис бошчасидан утказиш мумкин. (PESA). Агар MESA ёки PESA муолажалари сперматозоид ишлаб чикарилишига ёрдам бермаса ёки кам сонли улик сперматозоидларни берса, тестикуляр биопсия утказиб тестикуляр спермани экстракция килиш мумкин. Сунг уни   ISCI максадида фойдаланиш мумкин булади.

3.3.5 Эякулятор йулларни ёки простата урта чизиги кисталарини трансуретрал                                  инцизияси

Генитал трактнинг дистал обструкцияси асосан, уретрани простатик кисми ва безлар инфекциясига ёки простата урта чизиги кистасига  сабаб булиши мумкин. Буларни трансуретрал инцизия йули билан даволаш сперма сифатини ошишишига ва уз навбатида спонтан хомиладорликка олиб келади.

4.     Жинсий дисфункция

Жинсий дисфункцияни даволашни EAU Guidlinesнинг эректил дисфункция қўлланмасига асосан даволанади.

            Эякуляциядаги нохушликлар

Ретроград эякуляция ва анэякуляция (аспермия) кузатилиши мумкин:

*    Невролргик касалликларда – таркок склероз, диабетик миелит (нейропатия), орка мия жарохатлари.

*    Простата операцияларидан сунг, ковук буйнидаги операциялардан сунг, симпатэктомия ва ретроперитониал операциялардан сунг, мояк усмаларида лимфа диссекциялардан сунг.

*    Антидепрессив даво олаётганда.

Купинча ретроград эякуляция сабаби топилавермайди. Диагноз анамнез ва эякуляциядан кейинги сийдик микроскопиясига асосланади. Агар эякулянт хажми жуда кам булса хам ретроград эякуляция хакида уйлаш керак. (кисман ретроград эякуляция).

Ретроград эякуляцияни даволашда асосан, нохушлик келтириб чикарувчи сабабни бартараф килиш ёки оргазмдан сунг сперматозоидларни сийдикдан йигиб олишни максад килиб олинади.

Анэякуляция вибростимуляция ёки электро-эякуляция усуллари билан даволаниши мумкин. Бу орка мия жарохати олган беморларда эякуляцияни 90% гача орттириши мумкин, аммо спермада бироз улик сперматозоидлар аникланади. Орка мия жарохати олган беморлардаги бу курсаткич репродукция усуллардан хафсаласи пир булганлар учундир; мисол учун – интраутеринал инсеминация. Шунинг учун in-vitro фертилизация (IVF) ва ISCI га купинча эхтиёж тушади.

Репродуктив технология ҳақида шуни айтиб ўтиш лозим-ки, халқ орасида жуда ҳам илм фанга мос бўлмаган гаплар юради бу албатта, биз шифокорлар (ҳаммасини эмас) қилган хатоларимиз (донор спермадан фойдаланганлик (умуман мумкин эмас)),  тўғри тушинтириш олиб бормаганлигимиздандир. Маълум донор уруғдан фойдаланишлик ҳатто-ки, европа давлатларида этикага зидлиги сабабли фойдаланилмайди.  Албатта ёрдамчи репродуктив технологиялар (ЭКО) дан фойдаланишлик ёки фойдаланмаслик оилаларни ўзаро ҳал қилишликлари лозим бўлган ҳолатдир, киши ўз танасидан фарзанд бўлишлигини хоҳлайдиганлар бор. Кимдир тақдирга тан бериб фарзанд сақлаб олиш йўлини тутишлари ҳам мумкин.

 

 


Muallif: Dr. Murodov Z. J.