BEPUŞTLIK (BEFARZANDLIK)– INFERTILITY– BESPLODIE
Muallif: Professor Dr. Zarifjon Murodov Jumaboyeviç, urolog-androlog
BEPUŞTLIK (BEFARZANDLIK)– INFERTILITY– BESPLODIE
1. KIRIŞ
Ta'rif
Bepuştlik kontratseptiv vositalardan foydalanmasdan aktiv jinsiy munosabatda bulgan juftlarda bir yil muddat oraligida xomiladorlikni kuzatilmasligidir (JSST, 1995).
Taxminan 25% juftliklarda bir yil davomida xomiladorlik kuzatilmaydi. Bu juftliklarning, 15% gina bepuştlikdan tibbiy davolanadi va 5% esa afsuski farzandsiz koladilar. Zamonaviy reproduktiv texnologiyalar (EKO) yordamida bu körsatkiç yanada pastladi
Prognostik omillar
Bepuştlikning prognoziga ta'sir kiluvçi asosiy omillar:
Bepuştlikning davomiyligi.
Birlamçi yoki ikkilamçi bepuştlik.
Spermogramma natijalari.
Yoş va juft (ayol)ining fertil statusi.
Urogenital tekşiruvda, urolog erkaklardagi xar kanday urogenital özgarişlarda ularning fertillikka tasirini tekşirişi kerak. Bu kullanma sperma sifati uzgarganligi aniklangan xar bir erkakka tegişlidir. Diagnoz boşlangiç davo utkazmasdan avval kuyiladi. (Dorilar, Jarrroxlik, Sun'iy uruglantiriş).
2. Diagnoz
Kiriş
Erkaklar fertilligini baxolaşda kup uçraydigan varikotsel, moyak va epididimis noxuşliklari, jinsiy yuldagi obstruktsiyalar, prostata va urug pufaklari anomaliyalari kabi kasalliklarga e'tibor karatiş kerak buladi. (1. Jadval ) Agar erkakda biron kasallik aniklansa, ayni paytda juft(ayol)ining fertilligini baxolaş maksadga muvofikdir.
2.2 Urug analizi.
Andrologik tekşiruvlardagi kasallik urug taxlilidagi uzgarişlarda kursatiladi. Demak, urug taxlili davolaşning asosiy omili deb kabul kilingan ekan, işlaş mobaynida tulik standartlarga mos labaratoriya şaroitini yaratiş tavsiya etiladi.
Spermogramma çastotasi
Agar kursatkiçlari JSST kursatkiçlariga mos kelsa bir marta etadi. Fakat eng kamida ikkita analizlarda uzgariş kuzatilsa boşka andrologik tekşiruvlarga extiyoj paydo buladi.
Buning axamiyati ayniksa, oligozoospermiya (< 15 mln spermatozod/ ml ), astenozoospermiya (< 40% aktiv spermatozoid) va teratozoospermiya (< 14% normal şakllilar) şakllarini ajrata olişlikdadir. Baxtga karşi bu uç patologiya oligo-asteno-teratozoospermiya ( OAT ) sindromi şaklida tez-tez uçraydi. Bu OAT sindromining (< 1 mln/ ml) xavfli tomoni azoospermiya ( ajralgan eyakulyatda spermatozoidalarni yöqligi) kabidir, bu xolat erkak jinsiy a'zolarida obstruktsiya kulamining ortişi va irsiyat bilan boglikdir.
3. Gormonal tekşiruvlar
Umumomma orasida endokrin bezlarining funktsiyasini sustligi asosiy urinni egallaganiga karamay, e'tibor xozirça etarliça karatilgani yuk. Gormonal skrining follikul stimullovçi garmon ( FŞ ), lyuteinlovçi garmon (LH), va testosteron darajasini baxolaşni uz içiga oladi. Agar azoospermiya yoki OAT xolati degan xulosa paydo bulgan bulsa, unda obstruktsiya bor yukligini aniklaş kerak buladi. FŞ kursatkiçlari va testikulyar xajm normalligi obstruktsiyaga taxmin bula oladi. Çunki 29% erkaklarda FŞ normada bulganda xam spermatogenezda kamçiliklar buladi.
2.3.1 Gipergonadotrofik gipogonadizm (oşikça FŞ/ LH).
Rivojlangan birlamçi testikulyar noxuşliklar asosan, gonadotropinning kuplab işlab çikarilişi bilan yuzaga keladi va fakat spermatogenezga aloxida ta'sir kiladi, lekin umumiy endokrin sistemasiga zarar keltirmaydi. Sabablari bulişi mumkin:
Tugma – Klaynfelter sindromi (ba'zan, ginekomastiya bilan), anorxiya, androgenlar sintezida enzim defektlari va kriptorxizm.
Orttirilgan – orxitdan sung, moyak buralişi, kastratsiya va sitotoksik terapiya.
2.3.2 Gipogonadotrofik gipogonadizm ( FŞ/ LH defitsiti).
Paratireoid bezi yoki gipotalamus disfunktsiyasi gonadotropinlarning mikdorini kamayişiga olib keladi. Bular kuydagilarning natijasidir:
Tugma anomaliyalar – FŞ va LH larni sekretsiyasini izolyatsiyalangan tutib kolinişi(Kallmann sindromi, anosmiyaga şikoyat kiladilar), izolyatsiyalangan LH sekretsiyasini tutib kolinişi, idiopatik gipopitiutrinizm va balogatga etişdan ortda kolişi kuzatiladi.
Orttirilgan anomaliyalar – umuman olganda gipotalamus yoki kalkonsimon oldi bezidagi kompleks disfunktsiyalar yoki yaterogen ta'sirdan yuzaga çikadi. (Gonadotropin - relizing garmon agonistlari va anti - androgenlar)
Agar gipogonadotrofik gipogonadizmga taxmin kilinsa, tibbiy tekşiruv kalkonsimon oldi bezini MRT kiliş va LHRH stimullaş testini uz içiga oliş kerak buladi.
Mikrobiologik baxolaş
Mikrobiologik baxolaşning uzgargan kursatkiçlari siydikdagi özgarişlar, siydik yullari infektsiyasi, prostatitlar, epididimitlar, eyakulyant infektsiyalari va jinsiy alokada yukadigan kasalliklarni uz içiga oladi. Klinik jixatdan urug taxlilida ok kon tanaçalarini paydo bulişi sababi tula urganilmagan. Eyakulyat xajmini kam bulişi (gipospermiya) çikiş yulida kisman obstruktsiya mavjudligini bildirib, unga sabab prostataning yoki urug pufakçalarini surunkali infektsiyasi bulişi mumkin. Genital infektsiyalar spermatoksik xususiyatga ega erkin radikallar ajralişiga sabab bulişi mumkin. Gonoreya va xlamidiya xam epididimis va vas deferens dagi obstruktsiyaga sabab bulişi mumkin.
2.5 Genetik rivojlaniş
Kuplab andrologik kasalliklarni idiopatik sababini xozirgi kunda irsiyat bilan boglaşmokda. Bir kança oila tarixini kutarib ularning kariotiplarini analiz kilinganda xam şu narsa aniklandi. Bu albatta diagnozga tula asos bula olmaydi. Keyinçalik juda muxim bulgan intratsitoplazmatik sperma in'ektsiyasiga (ICSI) olib keladi, çunki fertillikdagi noxuşlik va bulişi mumkin bulgan genetik defekt tula bepuştlikka olib keladi.
OAT va azoospermiyaga olib keluvçi xromosal defektlar erkaklarda juda kup uçraydi. Ayniksa, azoospermiya aniklangan erkaklarning 10%da jinsiy xromosomalardagi defektga ega Klaynfelter sindromi (47 XXU) uçraydi. Klaynfelter sindromi ginekomastiya va gipergonadotrofik gipogonadizm bilan xarakterlanadi. Fenotipda va ba'zi xollarda ruxiy çetlanişlar xam kayd kilinadi. Ikkala moyak xam juda kiçik va tubulyar skleroz ega. Taxminan bularning 60%da yoşga nisbatan testosteron darajasi past buladi.
Urug taxlilining juda xam sifatsiz bulgan erkaklarda, xromosomalar translokatsiyasi va deletsiyasi xam topiladi, bu uz navbatida xabitusda va tugma bepuştlikda kurinadi. Şuning uçun analizi <1 mln spermatozoid / ml bulgan xar bir erkakka kariotip tekşiruvi tavsiya etiladi.
Azoospermiya yoki OAT sabablarini U xromosoma deletsiyasidagi azoospermik faktor (AZF) soxasini kuzatiş orkali aniklaş mumkin. Bu gruppa bemorlarida U deletsiyasi nisbatan kup uçraydi. U deletsiyasini identifikatsiyalaşdan maksad zararlangan soxa ugilga uzatiladi va unda bepuştlik kutiladi.
Spermani xirurgik yul bilan olib ICSI/IVF xulosasiga kelinsa, bilateral vas deferens yukligi (CBAVD) taşxisi kuyilsa, juftlik kistik fibroz transmembranal regulyator (CFTR) genning mutatsiyasiga tekşiruvdan utişi lozim. Kistik fibrozning (CF) ma'lum bir kismi, CBAVD geni bilan alokada buladi; CBAVD diagnozi kuyilgan erkaklarning 85% da, albatta CFTR genning bir yoki ikki mutatsiyasiga testlar ijobiy çikadi, şunday ekan, CF yoki CBAVD mutatsiyasi mavjud bemorlarda bolali buliş extimoli 25% dir. Yukoridagi sabab tufayli genetik maslaxat beriladi.
2.6 Ultrasonografiya
UTT moyak içki defektlarni aniklaşda foydali tekşiruv usuli. Rangli dopler UTda bepuşt erkaklarning 30%da varikotsele aniklanadi. Testikulyar usma bepuşt erkaklarning 0.5%da aniklanadi, va mikrokaltsinatsiyalar malignizatsiya uçun şaroit bulib, 5% bepuşt erkaklarda aniklanadi. Asosan, ularning anamnezida kriptorxizm bulgan. Transrektal UTT eyakulyat xajmi kam bulgan (<1,5ml) bemorlarda obstruktsiya; prostata urta çizigidagi kista yoki eyakulyator yullarni stenozi aniklanadi.
2.7 Moyak biopsiyasi
Moyak ulçami va FŞ darajasi normada bulganda kuzatiladigan azoospermiya yoki OAT da biopsiyaga kursatma buladi. Biopsiyadan maksad moyak kasalliklarini yoki genital traktdagi obstruktsiyani differentsiyalaşdir. Patologik tasnif:
Seminifer tubulilarni yukligi (tubulyar skleroz)
Fakat Sertoli xujayralarni mavjudligi (Fakat Sertoli xujayralari sindromi)
Maturatsion kamal – spermatogenezni tugallanmasligi, spermatotsid boskiçida tuxtaşi
Gipospermatogenez – barça xujayra tiplarida spermatozoid mavjud, ammo spermatogoniya xujayralari soni kamaygan.
Carcinoma in situ, asosan moyaklarida ikki tomonlama mikrokaltsinatsiya mavjud va anamnezida moyak usmasi mavjud erkaklarda aniklanadi.
3. Davolaş
3.1 Maslaxat ( konsultatsiya)
Turmuş tarzi xakikatdan xam urug analiziga ta'sir kiladi: misol uçun, alkogolizm, anabolik steroidlarni kabul kiliş, sport bilan şugullaniş (marafon, ogir atletika) va moyak içki xaroratini kutarilişi (kiyim, sauna yoki yukori iş şaroiti). Bir kança dorilar spermatogenezni izdan çikaradi.
Tibbiy (gormonal) davolaş
Xeç bir tekşiruv gormonal terapiyani (inson menopauzal gonadotropin (NMG)/ xorionik gonadotropin (NSG), androgen, anti-esterogen, prolaktin ingibitori va steroidlar) idiopatik OAT da bepuştlik kursatkiçini kamaytirişga yordam berişini tasdiklaganiça yuk. Ammo, ba'zi endokrinologik buzilişlar tibbiy yul bilan davolanişi mumkin:
Testosteron darajasini kam bulişi – testosteronni kiritiş; kiritilgan testosteron spermatogenezni fiziologik kursatkiç lariga olib çikadi.TESTOSTERON ZAMONAVIY TIBBIY YoNDAŞUVDA BEPUŞTLIKKA IŞLATILMASLIGI ILMIY MAQOLALARDA ISBOTLANGAN.
Gipogonadotrofik gipogonadizm – GnRH bilan puls terapiya. Kuşimça tarzda NSG va NMG beriş mumkin.
Giperprolaktinemiya – dofamin agonistlari.
Spermasida antitela topilsa kortikosteroidlar belgilanmaydi, çunki ta'sir effekti isbotlangani yuk.
Xirurgik davolaş
3.1 Varikotsele
Varikotseleni davolaş andrologiyaning juda baxsli mavzusi bulib xisoblanadi. Bu munozara fakat uning davolaş kerakmi yukmi degan muammoga asoslanibgina kolmay, uning spermatogenezni izdan çikarişdagi urniga xam axamiyat beriladi. Bir kator randomizatsiyalaşmagan tadkikotlarning xulosasiga kura varikotsele xam bepuştlik keltirib çikarar ekan. Ammo prespektiv randomizatsiyalaşgan tekşiruv davolangaç va davolanmagan xolatini takkoslaganda natijada deyarli fark kuzatilmagan. Ammo ba'zi seriyalarda naşr kilinmagan işlarda davolaşni nisbatan foydasi borligini kursatib utilgan.
Varikotseleni davolaşda xirurgik va radiologik usullardan foydalansa buladi. Davodan sung urug taxlili atigi 44% erkaklarda kutarilişi kuzatilgan.
3.3.2 Mikroxirurgiya/ epididimovazostomiya
Fakatgina urolog va mikroxirurg birgalikda bu muolajani bajarişi mumkin. Buning davo effekti 20-30% , bu epididimovazostomiya bilan mikroxirurgik epididimal sperma aspiratsiyasini kombinatsiyasi bulib, ISCI uçun spermatozoidni kriopressiv yuli bilan ajratib olinadi. Epididimovazotomiya uçun kursatma bulib tugma yoki orttirilgan obstruktsiyaning epididimis darajasida bulib spermatogenezning normal bulişi (moyak biopsiyasi ) xisoblanadi. HOZIRGI KUNDA REPRODUKTIV USULLAR (EKO) MAVJUDLIGI UÇUN AHAMIYaTI YÖQOLABORMOQDA
3.3.3 Vazovazostomiya
Vazovazostomiya xam makroskopik xam mikroskopik tarzda utkaziş mumkin, keçki davo kursatkiçlari juda xam yukori. Xomilador kilaolişlikning kursatkiçi obstruktsiya davri bilan teskari proportsional bulib bu kursatkiç 8 yildan keyin 50% ga kamayib koladi. Muxim prognostik omillar antispermal antitelalar paydo bulişi, spermaning sifati va juftlarning yoşidir. Taxminan vazovazostomiyaga kelgan erkaklarning 20%da sperma sifati azoospermiya yoki oligospermiya darajasiga kelib kolganiga kamida bir yil bulgan buladi. Sperma sifatini yomonligi va avtoantitelalar bulişiga karamay ba'zan spontan xomilador bulişiga olib keladi va bu xam reproduktsion kursatkiçiga yordam beradi. HOZIRGI KUNDA REPRODUKTIV USULLAR (EKO) MAVJUDLIGI UÇUN AHAMIYaTI YÖQOLABORMOQDA
3.3.4 MESA
MESA xirurgik davo (vazovazostomiya, epididimovazostomiya) ni utkazişning iloji bulmasa yoki effekt bermaganda ISCI kombinitsiyalaşdir. Alternativ ravişda spermani perkutan aspiratsiyasini epididimis boşçasidan utkaziş mumkin. (PESA). Agar MESA yoki PESA muolajalari spermatozoid işlab çikarilişiga yordam bermasa yoki kam sonli ulik spermatozoidlarni bersa, testikulyar biopsiya utkazib testikulyar spermani ekstraktsiya kiliş mumkin. Sung uni ISCI maksadida foydalaniş mumkin buladi.
3.3.5 Eyakulyator yullarni yoki prostata urta çizigi kistalarini transuretral intsiziyasi
Genital traktning distal obstruktsiyasi asosan, uretrani prostatik kismi va bezlar infektsiyasiga yoki prostata urta çizigi kistasiga sabab bulişi mumkin. Bularni transuretral intsiziya yuli bilan davolaş sperma sifatini oşişişiga va uz navbatida spontan xomiladorlikka olib keladi.
4. Jinsiy disfunktsiya
Jinsiy disfunktsiyani davolaşni EAU Guidlinesning erektil disfunktsiya qöllanmasiga asosan davolanadi.
Eyakulyatsiyadagi noxuşliklar
Retrograd eyakulyatsiya va aneyakulyatsiya (aspermiya) kuzatilişi mumkin:
Nevrolrgik kasalliklarda – tarkok skleroz, diabetik mielit (neyropatiya), orka miya jaroxatlari.
Prostata operatsiyalaridan sung, kovuk buynidagi operatsiyalardan sung, simpatektomiya va retroperitonial operatsiyalardan sung, moyak usmalarida limfa dissektsiyalardan sung.
Antidepressiv davo olayotganda.
Kupinça retrograd eyakulyatsiya sababi topilavermaydi. Diagnoz anamnez va eyakulyatsiyadan keyingi siydik mikroskopiyasiga asoslanadi. Agar eyakulyant xajmi juda kam bulsa xam retrograd eyakulyatsiya xakida uylaş kerak. (kisman retrograd eyakulyatsiya).
Retrograd eyakulyatsiyani davolaşda asosan, noxuşlik keltirib çikaruvçi sababni bartaraf kiliş yoki orgazmdan sung spermatozoidlarni siydikdan yigib olişni maksad kilib olinadi.
Aneyakulyatsiya vibrostimulyatsiya yoki elektro-eyakulyatsiya usullari bilan davolanişi mumkin. Bu orka miya jaroxati olgan bemorlarda eyakulyatsiyani 90% gaça orttirişi mumkin, ammo spermada biroz ulik spermatozoidlar aniklanadi. Orka miya jaroxati olgan bemorlardagi bu kursatkiç reproduktsiya usullardan xafsalasi pir bulganlar uçundir; misol uçun – intrauterinal inseminatsiya. Şuning uçun in-vitro fertilizatsiya (IVF) va ISCI ga kupinça extiyoj tuşadi.
Reproduktiv texnologiya haqida şuni aytib ötiş lozim-ki, xalq orasida juda ham ilm fanga mos bölmagan gaplar yuradi bu albatta, biz şifokorlar (hammasini emas) qilgan xatolarimiz (donor spermadan foydalanganlik (umuman mumkin emas)), töğri tuşintiriş olib bormaganligimizdandir. Ma'lum donor uruğdan foydalanişlik hatto-ki, evropa davlatlarida etikaga zidligi sababli foydalanilmaydi. Albatta yordamçi reproduktiv texnologiyalar (EKO) dan foydalanişlik yoki foydalanmaslik oilalarni özaro hal qilişliklari lozim bölgan holatdir, kişi öz tanasidan farzand bölişligini xohlaydiganlar bor. Kimdir taqdirga tan berib farzand saqlab oliş yölini tutişlari ham mumkin.