Erektil disfunktsiya (ED) ning zamonaviy konservativ davolaş usullariga qisqaça nazar

Erektil disfunktsiyasining konservativ usulda davolaşni 3 asosiy yönalişda olib boriş mumkin:

A)  1-bosqiç davolaş usullari: Fosfodiesteraza 5 ingibitorlari (FDE5 ingibitorlari), apomorfin, yangi avlod FDE ingibitorlari

B)    2-bosqiç davolaş usullari: Corpus cavernosum’ga in’ektsiyalar va uretra içi suppozitoriyalar

C)   3-boşqiç davolaş usullari: Asosiy sistemalarga qaratilgan davolaşlar.

FDE5 ingibitorlarini ikkiga ajratgan holda tanişişimiz mumkin.

A) Klassik FDE5 ingibitorlari: Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil,

B) Yangi avlod FDE5 ingibitorlari: Avanafil, Udenafil, Lodenafil, Mirodenafil

FDE5 ingibitorlarini yarim parçalaniş muddatlariga köra yana ikki guruhga bölişimiz mumkin.

A)  Qisqa yarim parçalaniş umriga ega bölganlar: Sildenafil, Vardenafil, Avanafil, Lodanafil, Mirodinafil.

B)   Uzun parçalaniş davriga ega bölganlar: Tadalafil, Udenafil.

FDE5 enzimi corpus covernosumning silliq muşaklarida ts-GMP’ni aktivsizlaştiradi. FDE5 ingibitsiyasi ts-GMP aktivsizlanişiga tösqinlik qilib corpus covernosum’ga qon öqimini köpaytiradi, silliq muşak böşaşişi va vazodilyatatsiyaga sabab bölib erektsiya hosil bölişini ta’minlaydi. FDE5 ingibitorlari erektsiyani boşlovçi emas, erektsiyani osonlaştiriş uçun jinsiy qözğalişlarga ehtiyoj böladi.

 Sildenafil

1998-yil sotuvga çiqarilgan. Tabletkasini içilgaç 30-60 daqiqadan söng ta’sir qilişni boşlaydi va ta’siri 12 soatgaça davom etadi. Ovqatdan keyin qabul qilinganda ta’siri kamayadi. 25, 50 va 100 dozalarda işlab çiqariladi.

Dastlabki doza 50mg bölib organizmga ta’siri va nojöya ta’sirlarini inobatga olgan holda, keyingi dozalar belgilanadi. Har qanday bemorlarga beriş mumkin. 100mg qabul qilgan bemorlarda birinçisidan keyingi jinisy aloqalardan havotirga tuşmaslik nisbati 56%, 50 mg doza qabul qilganlarda esa 39% qayd etilgan. 12 haftalik doza va dozaga javob reaktsiyalarini tekşirilganda 25, 50, 100mg dozalarda 56%, 77% va 84% tartibda erektsiyada ijobiy özgariş kuzatilgan. Qandli diabet bemorlarda erektsiya sifatini tuzalişi 66%, jinsiy aloqaga kiraşaolişlik esa 63% ijobiy tarzda kuzatilgan.

Vardenafil

Vardenafil 2003-yildan boşlab sotuvga çiqarilgan. Qabul qilingaç 30 daqiqadan söng ta’sir qila boşlaydi, faqat yoğli ovqatlar bilan qabul qilinganda ta’siri kamayadi. 5, 10 va 20 mg dozalar şaklida işlab çiqariladi. 2012-yildan buyon 10mğlik oğizda eriydigan formasi işlab çiqarilgan. Dastlabki doza 10mg bölib organizmga ta’siri va nojöya ta’sirlarini inobatga olgan holda keyingi dozalar belgilanadi. 12 haftalik doza va dozaga javob reaktsiyalarini tekşirilganda 5, 10, 20mg dozalarda 66%, 76% va 80% tartibda erektsiyada ijobiy özgarişlar kuzatilgan. Qandli diabet bemoralarida erektsiya sifatini yaxşilanişi 72%, platseboda esa 13% ijobiy natija qayd qilingan.

Tadalafil

Tadalafil 2003-yildan boşlab sotuvga çiqarilgan. Qabul qilingaç 30 daqiqadan söng ta’sir qila boşlaydi, 2 soatda qondagi konsentratsiyasi eng yuqori darajasiga erişadi. 36 soatgaça ta’siri davom etadi, ovqatlanişlarga dahli yöq. 10 va 20 mg dozalarda işlab çiqariladi. Ohirigi yillarda 5mğlik dozada işlab çiqarilmoqda va har kuni içişlik tavsiya qilinmoqda. 12 haftalik doza va dozaga javob reaktsiyalarini tekşirilganda 10, 20mg dozalarda 67%, 81% tartibda erektsiyada ijobiy özgarişlar kuzatilgan. Qandli diabet bemorlarda erektsiya sifatini tuzalişi 64%, platseboda 35% ijobiy natija qayd qilingan. Bir yil davomida har kuni 5mg qabul qilgan bemorlarda erektsiyada 86% ijobiy natija qayd qilingan, faqat dori qabul qilişni töxtatgandan söng 46% bemorlarda 1 oygaça ijobiy natija saqlanib qolgan. 2011 yil 6-oktabrda FDA 5mg tadalafilni prostata bezi adenomasida har kuni içişlikka ruhsat berdi. FDA ingibitorlarining nojöya ta’sirlari; sildenafil, tadalafil va vardenafil tartibida quyidagiça boş oğriği 12,8%, 14.5%, 16%, yuz qizarişi 10.4% 4.1%, 12%, kötara olamaslik 4.3%, 12%, 4.6%, burun bitişi 1.1%, 4.3%, 10%, boş aylanişi 1.1%, 2.3%, 2% qayd etilgan. Körişning buzilişi sildenafilda 1.9%, Vardenafil’da 1.1%, badanda oğriq va miyalgiya tadalafil foydalanuvçilarida 6.5% qayd etilgan. FDE5 ingibitorlari dastavval jinsiy aloqadan oldin qabul qiliş uçun ruhsat berilgan edi. FDA 2008-yili tadalafilning 2.5 va 5mglarini har kuni foydalanişga ruhsat bergan. Har kunlik tadalafil qabul qiliş jinsiy munosabatlarning tabiiy davom etişini xohlovçilar va tez-tez jinsiy aloqada böladiganlar uçun ma’qul tanlovdir.

FDE5 ingibitorlarini havfsizliligi

Kardiovaskulyar jihatdan havfsizligi baholanganda FDE5 ingibitorlari miokard infarkti sonini köpaytirmaydi stabil stenokardiyadagi jismoniy maşq sinamalarining natijalarini buzmaydi va aksinça tuzalişiga yordam beradi. Sildenafil yurak siqilişi yurak yuklamasi va miokardning kislorodga bölgan ehtiyojiga ta’sir qilmaydi. Har kun qöllanişlik va kerak bölganda qöllanişlik orsida bir-xil işonçlilik profili mavjud. 2006-yil 2-Priceton Konsensus Panelida FDE5 ingibitorlari uçun kardiovaskulyar havf (risk) guruhlari ta’rifi keltirilgan. Şunga köra past havf guruhida FDE5 ingibitorlarini bemalol boşlaş mumkin, yuqori havf guruhlarida kardiologik kasallikning stabilizatsiyasigaça jinsiy aktivlikni ortga suriş kerak. Örta havf guruhlarida esa, kardiolog konsultatsiyasini oliş kerak. FDE5 ingibitorlari bilan nitratlarni birgalikda qabul qiliş mumkin emas. sGMP’ni köpayişi natijasida gipotenziya hosil böladi, bemor sildenafil yoki vardenafil qabul qilgan bölsa 24 soat, tadalafil qabul qilgan bölsa 48 soatgaça nitrogilitsirin qabul qilmasligi kerak.

Alfa blokatorlar va boşqa dorilar bilan özaro ta’siri

Alfa blokatorlar qabul qilingandan söng 4 soatgaça 50 yoki 100mğlik sildenafil oliş mumkin emas, lekin 25mğlik uçun bunday çeklov yöq, AQŞ’da vardenafil va alfa blokatorlarini birgalikda qöllaş taqiqlanadi. Vardenafil bilan tamsulozinni birga qabul qiliş aytarlik jiddiy gipotenziyaga sabab bölmaydi, tadalafilning 0,4mğlik tansulozindan boşqa alfa blokatorlari bilan ham qöllanişi taqiqilanadi. Ketokanazol, intrakanazol, eritromitsin, klotramitsin, HIV proteaza ingibitorlari (ritonavir) qonda FDA5 ingibitor konsentratsiyasini kötarilişiga sabab bölganligi uçun past dozadagi FDE5 ingibitorlarini qöllaş kerak böladi. Rifampitsin, fenobarbital, fenitain, karbamezapin, FDA5 ingibitorlarining parçalanişini tezlaştirganligi uçun FDE5 ingibitorlarini yuqori dozada qöllaş kerak böladi. Undan taşqari buyrak va jigar kasalliklarida dozani özgartirişga hojat yöq.

PDE 5 ingibitorlarini qöllanilişi

Qandli diabet bemorlarida ED uç barobar köproq uçraydi. Kunlik 5mğlik tadalafildan foydalaniş qandli diabeti bor bemorlarda dori içişni töxtatgandan keyin ham 12 oygaça ta’siri davom etişi mumkin.

         Gipertenziya uçun davolanayotgan bemorlarda ED uçraş nisbati 25%’ga teng. FDE5 ingibitorlari bilan birgalikda antigipertenziv preparatlarni qabul qiliş (Angiotenzin-converting enzim ingibitorlari, kalsiy kanal blokatorlari, beta-blokatorlar, diuretiklar) qon bosimini biroz miqdorda tuşişiga sabab bölişi mumkin.

         Semizlik va metobolik sindromda ED qondagi androgenlar konsentratsiyasini pastligi sababli bölgaç FDE5 ingibitorlari ta’sir qilmaydi.

         Dislipitemiyadagi antilipidemik terapiya erektsiyaga ham ijobiy ta’sir qiladi. Statinlar bilan davolaş erektsiyani va FDE5 ingibitorlari ta’sirini köpaytirmaydi. Qonda xolesterini baland bölgan bemorlarga sildenafil berilganda ta’sir qilmasa 40mg/kun atorvastatin bilan birga sildenafil berilsa erektsiyada ijobiy özgarişlar böladi.

         Gipogonadizmda FDE5 ingibitorlari ta’sir qilmaydi. Testosteron va FDE5 ingibitori kombinatsiyasi foydalanilganda ijobiy ta’siri 33%’dan 90%’ga kötarilganligi qayd qilingan.         PBXĞda FDE5 ingibitorlarini qöllaş; bu bemorlarda ham pastki siydik yöllari simptomlarini hamda erektsiyani tuzatadi. 2011-yil 6-oktabrda FDA 5mg/kun tadalafilni PBXG va ED holatlarida bir özidan foydalanişga ruhsat berdi.

Nerv tolalarini himoyalangan holdagi radikal prostatektomiyada vaqtinçalik kavernoz nervi şikastlanadi, jinsiy olatda gipoktsiya, şilliq muşak apoptozi, fibroz va venooklziv disfunktiyaga sabab böladi. 5mg/kun tadalafil bilan erta penil reabilitatsiyasi natijalari hali aniqlaşgani yöq. Depressiyada FDE5 ingibitorlaridan foydalaniş ED va depressiya simptomlarini kamayişiga yordam beradi.

FDE5 ingibitorlarini tanlaşdagi omillar

Yoş; 65 yoşdan katta bemor erkaklar uzoq vaqt ta’sirga ega bölgan FDE5 ingibitorlaridan foydalanişadilar va odatda ertalab uyqudan turgandan keyin jinsiy aloqa qiladilar. Ovqatlaniş va spirtli içimliklardan keyin jinsiy aloqaga kirişadiganlar ham uzoq vaqt ta’sirga ega bölgan FDE5 ingibitorlaridan foydalanişadilar. Ayollarning asosiy qismi tabiylikka mos kelganligi uçun tadalafildan foydalanişlarini hohlaşadi, tez-tez jinsiy aloqada böladiganlar ham, uzoq vaqt ta’sirga ega bölgan FDE5 ingibitorlaridan foydalanişadilar. ED’ni davolaşda bemorlarning dorilar haqidagi ma’lumotlari, dorilarning nojöya ta’sirlari, jinsiy aloqada tez-tez böliş va boşqa dorilar bilan birga içişligi va yurakdagi muammolari öz ta’siriga ega.

FDE5 ingibitorlarini tanlaşda ta’sir qilmaydigan omillar

Semizlik, metabolik sindrom, gipertenziya, eyakulatsiyadagi özgarişlar, ED muddati, turmuş tarzi, sigaret, va narkotik qöllanilişi, ED etiologiyasi (Prostata kasalliklari, qandli diabet, endokrin kasalliklar, depressiya) FDE5 ingibitorlarini tanlaşda ahamiyatga ega emas.

PDE5 ingibitorlarining ta’sir qilmaslik sabablari

A)  Jinsiy qözğatişni yetarsiz bölişi

B)   Dozani kamligi

C)   Kutiş muddatiga amal qilmaslik

D)  Gipogonadizm borligi. Bölsa davolaş kerak. Diabet, gipertenziya va giperlipidemiya nazorati

E)   Ta’sir qilmadi deyiş uçun, dorini kamida 6 marotaba içiş kerak

F)    Nojöya ta’sirlari sababli FDE5 ingibitorlarini töxtatiş nisbati 3.8%, ta’sir qilmaganligi sababli dorini töxtatiş nisbati 6.3%’dir.

G)  FDE5 ingibitorlarini almaştirilsa 14-17% holatlarda foydali bölişi mumkin böladi.

Yangi avlod FDE5 ingibitorlari

A)  Avanafil-absorbtsiyasi juda tez (35 daqiqadan kam), yarim parçalaniş davri ham 1.5 soatdan kam, eng köp uçraydigan nojöya ta’siri boş oğriq berişidir. Nitratlardan foydalanadigan kasallarga mos FDE5 ingibitori bölib 50, 100, 200 dozalarda çiqariladi.

B)   Lodenefil-juda qisqa yarim parçalaniş davriga (30daqiqa) va juda tez organizmdan çiqib ketiş vaqtiga (2.4 soat) ega. 20, 40 va 80 mg şaklida çiqadi nojöya ta’sirlari ham qisqa muddatlidir.

C)   Merodenafil Koreyada M-Vix nomi bilan 100mg tabletka holatida 2007-yildan beri foydalanib kelinadi. Yarim parçalaniş davri 2.5 soat. FDE5 ingibitorlarining noqulayliklarini (boş oğriği, yuz qizarişi, burun bitişi kabilar) yengillatiş maqsadida işlab çiqarilgan

D)  Udenafil-2005-yildan beri işlatiladi, 100 va 200mğlik tabletkalarda işlab çiqariladi, tez söriladi (0.8-1.3 soat) va uzun yarim parçalaniş davriga (12 soat) egadir. Butun ED’larga ta’sir qiliş nisbati 75%’dan balanddir diabeti bor bemorlarga ham ta’sir qiladi oziq-ovqatlar bilan özaro ta’siri yöq. har kunlik 25, 50 va 75 mg dozalarda foydalaniş mumkin, nitratlar bilan qöllaniş mumkin emas, Alfa blokatorlar qabul qilgandan 4 soatdan keyin qabul qiliş mumkin.

Til ostiga apomorfin (sublingual)   

Markaziy ta’sirga ega bölgan dofamin agonisti, 2-3mğlik dozalarda til ostiga taşlaydigan formalarda işlab çiqariladi. AQŞ’dan boşqa bir neça davlatlarda foydalaniladi. Ta’siri 28-50% atrofida juda tez sörilganligi uçun 70% holatlarda erektsiya 20 daqiqani içidayoq boşlanadi. Nojöya ta’sirlari 7% atrofida bölib asosan köngil ayniş va qayt qilişlardir. Nitrat va anitigipertenziv dorilarini içadigan bemorlar bemalol apomorfindan foydalanişlari mumkin. Ta’siri yuqori deb hisoblanmaganligi uçun yengil va örtaça, oğir darajadagi ED’larda, psixologik ED’larda va FDE5 ingibitorlariga qarşi körsatma bölgandagina foydalaniş mumkinligi bilan çegaralangandir.

Ikkinçi bosqiç davolaşlari:

1)    Corpus cavernosum’ga vazoaktiv preparatlar inektiyasi-alprostadil (CaverjectTM, Edex/ViridalTM) tasdiqdan ötgan alppostadil dastlabki va yagona davodir. Intracovernoz monoterapiyada 5-40µg dozalardan foydalaniladi 5-15 daqiqadan söng erektsiya kuzatiladi. Nojöya ta’sirlari: oğriq, uzoq vaqtlik erektsiya, priapizm va fibozlardir. Umumiy nöjoya ta’siri örta darajadagi gipotenziyadir, foydalaniş uçun qarşi körsatmalar esa: alporstadil uçun sezgirlik bölganda, priapizm havfi va qon töxtaşidagi özgarişlardir. Ta’siri 70% atrofidadir. Bu doridan 41-68% holatlarda odatda dastlabki 2-3 oy içida voz keçiş kuzatiladi.

2)    Ureta içi preparatlari-alporsadil uretral tabletka, (MUSET) alprostadil (125-1000µg) uretral tabletkaga ED terapiyasi uçun ruhsat berilgan. 30-65% holatlarda erektsiya kuzatiladi. Penisga vazokonstriktor bandaj qöyiş ta’sirini orttiradi nojöya ta’sirlari mahalliy oğriq (35%), boş aylanişi (10%), uretrada qonaş (5%) va siydik yöllari infektsiyasi (0.2%). Penilfebroz va priapizm juda ham kam uçraydi (1%), ta’siri intracavernos teripayaga nisbatan pastroqdir.

Uçunçi bosqiç davolaşlari:

1)    Vazorelaktsiyatsiya sistemalariga qaratilgan davolaşlar

2)    Vazokonstriktsiya sistemalariga qaratilgan davolaşlar

3)    Erektsiyaning markaziy nazoratiga qaratilgan davolaşlar

4)    Boşqa davolaş usullari

I)Vazorelaktsiyatsiya sistemalariga qaratilgan davolaşlar

a) No/sGMP sistemasiga qaratilgan davolaşlar – NO sintetaza aktivligini oşiradigan dorilar;

         L-arginin; corpus covernosum silliq muşak relaktsiyasini oşiradi.

         L-citrulline; organizmda L-argininga aylanib ta’sir qiladi. L-argininning nojöya ta’sirlarini kamaytiradi.

         Arginaza ingibitorlari arginaza; L-argininni moçivina va L-ornitinga aylantiradigan enzimdir, corpus cavernosumda mavjud böladi. Ingibitsiyalaganda corpus cavernosum’dagi NÖga boğliq silliq muşak relaktsiyasini orttiradi.

         BH4; nitrikoksid sintetaza (NOS) aktivlaşişi uçun koenzim va BH4 kabi kofaktorlar kerak böladi. BH4 kam bölganda NO hosil bölişi kamayadi. Bunda bir dona doza BH4 jinsiy olat qattiqligini orttirişga yetadi.

         Nikotinamid adenin dinukliotid fosfat (NADPH) NOS kofaktoridir.

         Impaza; NO hosil bölişi va corpus cavernosumdagi sGMP’ini orttiradi. FDE5 ingibitorlariga nisbatan ta’siri juda ham past, lekin nojöya ta’siri boş oğriği juda ham kuçli.

         Antioksidant AC3056; oksidativ stress NO konsentratsiyasini kamaytiradi. Antioksidant AC3056 diabet holatlarda NÖga boğliq corpus cavernosum javob reaktsiyasi va FDE5 javob reaktsiyasini orttiradi.

b) Vazorelaktsiyatsiya sistemalariga qaratilgan boşqa davolar:

         Gistamin retseptorlari; gistamin jinsiy olatda innervatsiya yöli bilan erektsiyani ta’minlaydigan neyrotransmitterdir H2 retseptor antogonistlari buni bloklab erektsiya çaqiradi.

         Peptid neyrotransmitterlar vazoaktiv intestinal polipeptid (VIP) va calsitonin gene-related peptid (GGRP), adenil siklaza (ATs) / TsAMP sistemasini aktivlaştirib corpus cavernosum relaktsiyatsiyasini ta’minlaydi.

         Prostaglandin retseptorlari

II) Vazokonstriktsiya sistemalariga qaratilgan davolaşlar

a)     Rho-kinazalar; ED’da Rho-kinazalar aktivligi ortadi. Rho-kinaza ingibitorlari Ed’ni davolaşda alternativ usuldir. Y27632, HA1077, SAR407799 kabi Rho-kinaza ingibitorlari ED’da penis erektsiyasini davomiyligini orttiradi. Nojöya ta’sirlari boş oğriq va gipotenziyadir.

Statinlar; RhoA/Rho-kinaza konsentratsiyalarini kamaytiragan holda ta’sir körsatadi. Atorvastatin jinsiy qobiliyat va sildenafilga bölgan javobni orttiradi. Nerv tolalari himoya qilingan radikal prostatektomiyadan keyingi davrlarda statin qöllanilişi 6-oyda sildenafilga bölgan javob reaktsiyasini 6%dan 55%gaça kötaradi.

         Adrenergik retseptor blokadasi; Bu guruhdagi trazadon alfa adrenergik retseptor antogonisti ayni paytda kuçli serotoninergik antidepressantdir.

         Beta adrenoretseptor stimulyatsiyasi; Qon tomir kengayişini ta’minlaydi. Beta 3 adrenoretseptor aktivlaşişi corpus cavernosumda sGMP’ga boğliq relaktsiyatsiyani hosil qiladi, bundan taşqari RhoA sistemasini ham ingibitsiyalaydi. Bu guruh uçun isoxsuprine’ni misol qilib körsatişimiz mumkin.

b)    Vazokonstruktsiya sistemalariga qaratilgan boşqa davolaş usullari.

Angiotenzin retseptor blokatorlari Angiotenzin 2, Angiotenzin 1’dan Angiotensin converting ensim (ACE) ta’siri natijasida hosil böladi va corpus cavernosumda sekretsiyalanadi. Angiotenzin II, AT1 retseptorlarini qözgotib korparal töqimada qisqariş çaqiradi. ACE ingibitorlari va Angiotenzin retseptor blokatorlari ED’ni davolaşda foydalaniş mumkin. Losartan, irbesartan, valsartan kabilar bu guruh uçun misol bölad oladi.

III) Erektsiyaning markaziy nazoratiga qaratilgan davolaşlar

         Melonokortin retseptorlari (MCR); melanotan (MT II) alfa melanotsit stimulyator gormoninig sintetik analogidir. Dermatologik bemorlarga qöllaş paytida nojöya ta’sir sifatida har bir bemorda erektsiya kuzatilişi natijasida örtaga çiqqan doridir. MT II, PT141, subkutan, intranazal berilganda psixologik va organik ED’larda erektsiya kuzatiladi.

         Oksitotsin dofamin retseptor agonistlari, gulutamat retseptorlari.

         5-gidroksitriptamin retseptorlari; 5HT erektsiyaga ingibirlovçi ta’sir qiladi lekin 5HT1c va 5HT2c retseptorlari esa erektsiyani osonlaştiradi. Trazadon seliktiv 5HT2c retseptorlarining agonistidir.

IV) Boşqa davolaş usullari

Cannabinoid va vanniloid retseptorlari

Conneksinlar

Growth factor (Ösiş faktorlari)

Gen terapiyasi, töqima injeneriyasi

Past dozalik EUVL terapiyasining corpus cavernosumda neovaskularizatsiyani ta’minlaşi arterial ED’da erektsiya davomiyligini va qattiqligini orttirişi, endotelyal funktsiyani tuzatişi haqida ma’lumotlar bor.

         Ohirigi EAU (2011) qöllanmasida ED’ning davolaşda quyidagi tavsiyalarni bermoqda:

1)    Sigaretani taşlaş ideal vazinni saqlaş doimiy jismoniy harakat kabi turmuş tarzidagi özgarişlar va havf omillarini yaxşilaş ED’ning davolaşda birinçi bajarilişi kerak bölgan omillardir.

2)    Davolaş mumkin bölgan sabab ma’lum bölsa uni avval davolaş kerak.

3)    Radikal prostatektomiyadan söng erektsiyani ta’minlovçi davolaşlarni darhol boşlaş kerak.

4)   Davolaşning birinçi bosqiçi FDE5 ingibitorlaridir.

5)    Har kuni FDE5 ingitorlarini qabul qiliş usuli erektsiyon funktsiyani tuzatişi mumkin.

6)    FDE5 ingibitorlariga javob bermaslik holatlarining asosiy sabablari dorini notöğri va kam berilganligi bemorning dori haqidagi ma’lumotining kamligi bölişi mumkin.

7)    Gipogonadizmga boğliq FDE5 ingibitorlariga javob reaktsiyasi kuzatilmaganda örinbosar testosteron terapiyasi ta’sirini orttiradi.

8)    Apomorfin yengil va örta daraja ED, psihologik ED va FDE5 ingibitorlariga qarşi körsatmalar bölgan holatdagina bölişi mumkin.

9)    Doimiy jinsiy aloqalarda vakumdan foydalaniş mumkin.

10)                        Corpus cavernosumga in’ektsiya qiliş 2-boşqiç davolaş usulidir.

11)                        Penil protez inplantatsiyasi 3-bosqiç davolaş usulidir.