Yordamçi Reproduktiv Texnologiyalar uçun uruğni ta’minlaş

Mazmun: Azoospermiya, bepuşt erkaklarining taxminan 10-15%’ida kuzatiladi. Bu bemorlarning 40%’ida obstruktiv azoospermiya (OA), 60%’ida esa non-obstruktiv azoospermiya (NOA) aniqlanadi. Uruğ oliş usullari azoospermik (obstruktiv va non-obstruktiv) bölgan bemorlarda yordamçi reproduktiv texnologiyalar uçun moyakdan yoki epididimdan uruğ oliş uçun foydalaniladi. Bularning içida m-TESE, non-obstruktiv azoospermiya holatidagi bemorlarda yaxşi natija beradigan usuldir. Moyak gistologiyasi non-obstruktiv azoospermiya holatidagi bemorlarda eng ahamiyatli prognostik omildir. Y genining deletsiyalari ham boşqa ahamiyatli faktorlardandir. Non-obstruktiv azoospermia bemorlarida m-TESE dan oldin gormonal davolaş va varikoselektomiya ham foydalidir, bazi istisno holatlar ham bor (Klaynfelter sindromi, gipospermatogenez va keç yetiliş mavjuda bemorlarga), bularga yuqoridagi davolaşlar ta’sir qilmaydi.

Kalit sözlar: bepuştlik, azoospermiya, testikulyar uruğ toplaş

Bahadir ERMEC, Ates Kadioglu (tarjima tarqatiş ruxsatini olganman)

Sperma (uruğ) oliş usullari azoospermik (obstruktiv va non-obstruktiv) bölgan bemorlarda yordamçi reproduktiv texnologiyalar uçun moyakdan yoki epididimdan uruğ oliş uçun foydalaniladi. Bu usullar obstruktiv azoospermiya (OA) va non-obstruktiv azoospermiya (NOA) aniqlangan bemorlarga tadbiq qilinadi.

Epididimal spermatozoiddan foydalanilgan holda IVF orqali 1985yil birinçi homiladorlik qayd etilgan bolsa, OA bemoridan moyakdan olingan spermatozoiddan ICSI orqali homiladorlik 1993yil qayd etilgan. Xuddi şu yil NOA erkaklarnin moyak biopsiyasida spermatozoid aniqlanganligi ham keltirib ötilgan. Keyinçalik TESE (testicular sperm extraction) bilan 1995yil NOA taşxislik bemorlardan ham spermatozoid olişga erişilgan. Asosan moyak va epididimdan sperma oliş usullari şulardir.

· Perkutan epdidimal sperma aspiratsiyasi (PESA-percutaneous epididymal sperm aspiration)

· Mikro-jarrohlik yoli bilan epididimal sperma aspiratsiyasi (MESA-microsurgical epididymal sperm aspiration)

· Testikulyar sperma aspiratsiyasi (TESA-testicular sperm aspiration. This includes testicular fine needle aspiration (TFNA))

· An’anaviy testikulyar sperma ekstraktsiyasi (TESE-testicular sperm extraction)

· Mikro-xirurgik TESE (m-TESE)

Azoospermik bemorlarni baholaş

Azoospermiya kamida ikki eyakulyatni sentrifugalaganda ham spermatozoid topilmagan holatdir. Erkaklar orasida 1% uçrasa, bepuşt erkaklarning 10-15%’ida kuzatiladi. Azoospermiya aniqlangan bemorlarning 40%’ida obstruktiv azoospermiya (OA), 60%’ida esa non-obstruktiv azoospermiya (NOA) aniqlanadi.

Azoospermiya aniqlangan bemorlarda OA yoki NOA ekanligini aniqlaş juda muhimdir. Bemorlarning anamnezi, ob’ektiv körik, 2 ta spermogramma va gormon profili ilk baholaşlar uçun yetarlidir. Şu ma’lumotlar bilan deyarli 90% bemorlarga azoospermiya turini aniqlaş mumkin böladi. OA aniqlangan holatlarda köpinça davolaş mumkin bölgan patologiyalar aniqlansa, NOA aniqlangan holatlarda asosan ART orqali homiladorlikni ta’minlaş mumkin böladi. OA holatlarida spermatogenez normada bölib epididim yoki eyakulyator kanallarda mexanik tösiq mavjud böladi. Vazektomiya, post-infektsiyon holatlar, skrotal, tos a’zolaridagi ba’zan qorin boşliğidagi operatsiyalar va travmalar sabab böladi. Bundan taşqari tuğma ikki tomonlama vas deferens ageneziyasi, fiboz kista, eyakulyator kanal va prostatatik kanal kistalari tuğma sabablaridir. NOA’ga esa atrofdagi ba’zi toksinlar, dorilar, irsiy yoki tuğma anomaliyalar, varikosele va turli darajadagi idiopatik spermatogenezni buzulişlari sabab böladi.

OA bemorlarida odatda moyak hajmi ham gormon profili ham normada böladi. Körikda vezika seminalis va epididimlarda kengayişlar köriladi eyakulyat hajmi odatda kam böladi. Atsidik azoospermik (pH˂7,0) eyakulyat, fruktozani kamligi, epididimal şiş, vaz deferensni palpatsiyalanmasligi OA uçun yaqqol patognomikdir. NOA holatlarida esa kopinça FŞ baland, T normada yoki biroz kamaygan va kiçik moyaklar kuzatiladi. Spermatogoniylar soni yetarli bölib, spermatosit yoki spermatid darajasida töliq bloklangan holatlarda FŞ normada ham bölişi mumkin. Körikda Klaynfelter sindromidagi kabi NOA keltirib çiqaradigan etiologiyaga hos ma’lumotlar topiş mumkin böladi. Eyakulyat hajmi normada yoki kamaygan ham bölişi mumkin.

Yuqorida keltirilgan holatlardan taşqari ba’zi bemorlarda moyak hajmi normada , eyakulyat hajmi normada va gormon profil normada ham kuzatilişi mumkin. Bu holat ham OA’da ham NOA’da uçrab turadi. Moyak biopsiyasida OA bemorlarida spermatogenez normada, NOA bemorlarida gipospermatogenez, yetiliş qamali (maturation arrest), va faqat Sertoli hujayralari (Sertoli cells only) holatlari uçraşi mumkin.

Uruğ oliş usullari

1- Perkutan epdidimal sperma aspiratsiyasi (PESA) –dastlab 1995 yil Craft va hamkablari ICSI qilinadigan bemorlar gruppasi uçun taklif qilişgan. Minimal invaziv, tez, qulay va arzonligi metodikani afzalliklari bölsa, yetarli manba aspiratsiya qilaolinmay qölişligi noqulayliklaridir. Bu holatlarda moyak yoki epididimal biopsiya qiliş mumkin böladi. PESA’ning yana bir baxs munozaraga sabab böladigan jihati testikulyar spermatozoiga nisbatan sifatsizroq uruğ çiqişidir. Amma ötqazilgan ilmiy işlar epididimal va moyak spematozoidlaridan fertilizatsiya va homiladorlik kuzatilişi körsatikiçlari bir hil ekanligini isbotlagan.

Operatsiya uçun oldin moyaklar tayyorlanadi, keyin mahalliy anesteziya qilinadi. Çap qöl bilan epididim yuqoriga qaratib tutuladi, 23G va 10ml igna bilan epididim içiga kiradigan qilib suquladi va 5ml negativ bosim bilan aspiratsiya qiliandi. Olingan mahsulotni tezda labaratoriyaga jönatiladi Boşqa usullarga nisbatan qon tomir jarohatlanişi va gematoma rivojlaniş xavfi baland, kerakli darajada spermatozoid oliş nisbati past bölganligi uçun hozirgi kunda foydalanilmaydi.

2- Mikro-jarrohlik yoli bilan epididimal sperma aspiratsiyasi (MESA) – dastlab 1986 yil Temple-Smith tomonidan taklif qilingan. Epididimal yoki vasal obstruktsiya aniqlangan bemorlada umumiy yoki mahalliy anesteziya ostida bajarilişi mumkin lekin m-TESE’dagi kabi şifokorda mikroskop va mikroskopik jarrohlik qöbilayati bölişi kerak böladi. MESA uçun eng optimal bemorlar guruhi rekonstruktsiya qiliş imkoni bölmagan vas deferens ageneziyasi mavjud bemorlardir. Texnik jihatdan moyakni 2-3smlik kondalang kesma bilan epididimni oçiş mumkin. Epididim mikroskop ositda 16x-25x marotaba kattalaştirilgaç, uning sadaf rangidagi oqsil qavati kengaygan tubuluslar ustidan oçiladi. Xarakatçan spermatozoidlar topilgaç epididimal suyuqlik mikropipetka bilan olinadi. Epididimal suyuqlikni olişda manfiy bosim beriş kerak emas, sababi epididimni mukoz qavati zarar körişi mumkin. Moyak va epididimni yengil bosiş orqali keladigan suyuqlik miqdorini orttiriş mumkin. Bu usul bilan 10-20µl epididimal suyuqlik olinadi. MESA bilan odatda ham muzlatiş uçun yetarli (⁓ 1 million) ham IVF/ICSI uçun yetarli spermatozoid oliş mumkin. MESA bilan spermatozoid topilaolmasa TESA yoki TESE qiliş kerak. MESA bilan spermatozoid topiliş ehtimolligi 90% atrofidadir. Örtaça 40 million/ml va 13-29% xarakatçan spermatozoidlar topiladi, bu spermatozoidlar bilan 14-66% homiladorlik va 25-36% tuğruq kuzatiladi.

MESA dan keying homiladorlik natijalari spermatozoidning sifatiga va ICSI tsikli bilan sinxronlaşganligiga ham boğliq. Şuning uçun ham spermatozoidni muzlatiladi. Bir neça ilmiy iş natijalariga köra tirik spermatozoid bilan muzlatilgan spermatozoidlar orasida fertilizatsiya, homiladorlik va tuğruq jihatidan farq yoq. OA bemorlarda epididimal yoki moyak spermatozoidlari bilan bajarilgan ICSI natijalarida ham farq qayd etilmagan.

3- Testikulyar sperma aspiratsiyasi (TESA-testicular sperm aspiration. This includes testicular fine needle aspiration (TFNA)): mahalliy anestseziya ostida spermatogenezi normada bölgan bemorlardan uruğ oliş uçun qollaniladi. Belker va hamkasblari tomonidan taklif qilingan va har ikkala gruppa azoospermiyalarda qöllasa böladi. Faqatgina m-TESE bajarilgandan söng, OA bemorlarida qöllaş ma’qulroq. Yorğoq terisi orqali igna kiritilib manfiy bosim hosil qilib aspiratsiya qilinadi. Odatda 20G igna bilan moyakning ust qutbining anteromedial yoki anterolateral soxasidan aspiratsiya qilinadi. Çunki bu soxa moyakning eng kam qon tomirga ega soxasidir. Köpinça muzlatiş uçun yetarli spermatozoid oliş imkoni bolmaydi, lekin IVF/ICSI uçun yetarli spermatozoid oliş mumkin böladi. OA bemorlarida TESA bilan 100% spermatozoid topilsa, bu körsatkiç NOA bemorlarida atigi 27%’ni taşkil qiladi xolos. NOA bemorlarida qayta qayta bu mulojani qilişlik natijasni balki orttirişi mumkin. Yetarli darajada spermatozoidni har doim ham olaolmaslik va gematoma xavfini balandligi tufayli bugungi kunda qöllanilmaydi.

4- An’anaviy testikulyar sperma ekstraktsiyasi (TESE-testicular sperm extraction): NOA bemorlarida moyakning turli soxalarida turli darajada spermatogenez jarayoni bölganligi sababli öşa soxalardan spermatozoid olişga qaratilgan usuldir. Bir moyakdan olingan namunalarda topilmasa keyingi moyakdan ham qidiriş imkonini beradi. An’anaviy TESE bilan odatda 36% holatlarda spermatozoid topiladi. Ostad va hamkasblarini ötqazgan tekşiruv natijasiga köra bir joydan olingan biopsiya bilan bemorlarning 23%’ida uruğ topilgan, bir neça joydan qilingan biopsiyalarda esa körsatkiç yanada yaxşi bölgan.

5- Mikro-xirurgik TESE (m-TESE): Dastlab 1998 yil Sçlegel va hamkasblari NOA mavjud bemorlarda mikroskopdan foydalanilgan holda TESE orqali spermatozoid topişga erişişgan. Mikro-TESE odatdagi TESEga nisbatan alohida örganişni talab qiladigan, operatsiya muddati uzoqroq davom etadigan va mikroskopdan foydalanişni bilişlikni talab qiladigan jarayondir.

Umumiy yoki mahalliy anesteziya ostida yorğoq örta çiziğidan 4sm kesma kesib dartos va tunica albuginealarni oçib moyakka kiriladi. Moyak taşqariga çiqarilgandan keyin mikroskop yordamida 6-8x optikadan foydlanilgan holda tunica albuginea imkon qadar avaskulyar soxasini tanlab konglang kesiladi. Moyak old yuzasida tomirlar köndalang tarqalgani uçun köndalang kesmada kamroq zararlanadi. Ammo köproq maydondagi töqimalarni közdan keçiriş imkonini beradigan böylama kesmadan ham foydalanilsa böladi. Şundan söng 15x yoki 25x optikadan foydalanilgan holda moyak parenximasi közdan keçiriladi. Spermatogenez mavjud tubuluslar boşqalariga nisbatan kengroq, şaffof bölmagan va oqiş körinişda böladi. Mikroskop ostida (5-10mg) kiçik kiçik bölaklarda tubuluslar olinadi. Proksimal epididimisdan olingan spermatozoidlar sifatliroq va homilador bölişlik foizi balandroq ekanligi qayd etilgan. Ilk olingan namunalarda spermatozoidlar topilmasa har ikkala moyakdan köproq töqima bölaklari oliş kerak. Mikroskop ostida qilinganda faqat kerakli töqima olinadi va qon ketişni nazorat qiliş qulayligi sababli bölişi mumkin bölgan asoratlar kamroq böladi.

Mikro-TESE’da spermatozoid topiş ehtimoli yuqoriligidan taşqari oz miqdordagi toqimadan köp miqdordagi spermatozoid topiliş ehtimoli ham yuqoriroqdir. Bu usulning noqulaylik tarafi operatsiya muddatini uzoqligi va mikroskop kerakligi xolos. Kengaygan seminifer tubuluslarda spermatozoid topilişi ehtimoli juda balandligini tasdiqlaydigan ilmiy işlar mavjud.

NOA bemorlarida mikro TESE paytida tubuluslarni diametrini ölçaş orqali sperma topiliş ehtimolini soliştirilgan ilmiy işlar bor, unga köra diametrini qiymati 86%, sezgirligi 74,4% maxsusligi bilan 110 mikron qilib belgilangan.

Agar diametric 300mikron bölsa bir dona töqimadan topiladigan sperma miqdori yetarli böladi. Uruğ topiliş ehtimoli seminifer tubulus diametric 300mikrondan katta bölganda 84%, 300mikrondan kiçik bölganda esa 36%gaça bölişi keltirilgan

Asoratlari: uruğ topiş uçun ötqazilgan jarrohlik işlaridan keyin 0-70% turli darajadagi asoratlar kuzatiladi. Eng köp uçraydigan asoratlar oğriq, şiş, yalliğlaniş, gidrosele va gematomalardir. Asoratlar qöllanilgan usulga boğliq. Ayniqsa PESA va TESA’da qon tomir jarohatlaniş havfi yuqori va gematoma köp uçraydi. Bu usullarda tubuluslar va qon tomir jarohatlanişi 6,7% xolatlarda uçraşi mumkin. Intratestikulyar gematoma TESE’da köp uçraydi lekin odatda öz özidan sörilib ketadi. Mikro-TESE’ning asoratlar körsatkiçi makroskopik usullardan albatta juda ham pastdir. Mikro-TESE’ning asoratlanini baholangan ilmiy tekşirişda ötkir va surunkali asoratlar juda kam uçraganligi qayd qilingan, lekin har ikkala gruppada ham doimiy devaskularizatsiya saqlanib qolgan. An’anviy va mikroskopik usullarning asoratlari (gematoma, yalliğlaniş, fibroz) nisbatlari quyidagi ketma-ketlikdadir 3-oyda 80%, 40% (p=0.001), 6-oyda esa 25%, 10% (p=0,04) qayd qilingan. Har ikkala usulda ham operatsiyadan keyingi 3.çi va 6.çi oylarda Testosteron darajasida sezilarli kamayiş (20%) qayd etilgan. Faqat T darajasi operatsiyadan oldingi darajasining 85%’iga 12oydan söng, 95%’iga esa 18 oydan söng çiqmoqda. T darajasini normaga çiqiş muddatlariga operatsiya usullarini daxli yoq. 1.jadvalda uruğ oliş usullarining umumiy xususiyatlari bilan özaro qiyosi keltirilgan.

1.jadval: Uruğ oliş usullarini umumiy hususiyatlari bilan qiyoslaş

Usullar

Ustunliklari

Noqulay taraflari

Körsatmalar

PESA

Lokal ansesteziya

Xaraktçan uruğ oliş

Mikroxirurgiya kerak emas

Gematoma-vaskulyar jarohatlaniş xavfi

Yetarli miqdorda uruğ çiqmay qolişi

MESA

Asoratlari kam

Xarakatçan uruğ oliş

Muzlatişga yetarli uruğ oliş

Mikroxirurgik malaka şart emas

Umumiy-regional anesteziya

TESA

Mikroxirurgiya kerak emas

Mahalliy anesteziya

Kamroq uruğ topilişi

Gematoma, oğriq, vaskulyar jarohat

-OA

-OA’da epididimdan uruğ topilmasa

-epididimal agenziyasi bolgan tuğma vas deferens ageneziyasi

- avval qilingan TESA va ijobiy natija bölgan NOA bemorlarida

TESE

Yetarli uruğ olinadi

OA va NOA bemorlarga qöllaş mumkin

m-TESE’ga nisbatan uruğ oliş ehtimoli past

Moyak funktsiyasiga ta’sir qiladi

Invaziv

Umumiy- territorial anestesiya

-OA

-NOA

-OA’da epididimal usulda foyda bölmaganda

-OA’da TESA natijasiz bölganda

m-TESE

NOA eng yaxşi natija

Asoratlari kam

Mikroxirurgik malaka kerak

Invaziv

Umumiy–territorial anasteziya

NOA

MIKROTESE-TESE ÖZARO SOLIŞTIRIŞ

Uruğ topiliş nisbatlari: mikro-TESE bilan ilk muvvaffaqiyatga 1999yil NOA taşxislik bemorlarda qayd etilgan. 22ta bemorga odatdagida bir neça nuqtadan biopsiya qilingan va 27ta bemorga esa mikro-TESE qilingan birinçi guruh bemorlarining 45%’ida uruğ topilgan, ikkinçi guruhda esa bu körsatkiç 63%ga teng bölgan. Boşqa qilinga işlarda ham odatdagi TESEga nisbatan mikro TESE’da uruğ topiliş ehtimolligi ança ustunligi isbotlangan (2-jadval). Bundan taşqari konvensiyonal TESE’da sperma topilmagan bemorlarga mikro-TESE qilinganda bemorlarning 44%’ida spermatozoid topilgan. Bitta nuqtadan biopsiya qilingan va spermatozoid topilmagan bemorlarga mikro TESE bajarilganda uruğ topiliş ehtimoli 51% bölsa, ikki yoki uç nuqtadan biopsiya natijasi manfiy bölgan bemorlarda mTESE bilan uruğ topiliş ehtimoli 23% ga teng bölib qoladi. Ramasamy va hamkasblarining 792ta bemor ustida olib borilgan ilmiy işida m-TESE bilan 60% holatda uruğ topilgani qayd etişgan. Bernie va hamkasblarining ötqazgan meta analizida ham m-TESE’ning (52%) konvensional TESE’ga (35%) nisbatan ustunligi örtaga çiqqan.

2-jadval Mikro-TESE-Konvensional TESE uruğ çiqişi nisbatlari

№

Konvensional TESE (%)

m-TESE (%)

Sçlegel-99

Amer-2000

100

Okada-2002

16.7

44.6

Tsujimura-2002

35.1

42.9

Tsujimura-2004

180

44.4

Ramasamy-2005

460

Mulhall-2005

Ramasamy-2009

792

Işikawa-2010

150

Ralph D-2012

276

NOA’da uruğ topilişini körsatadigan prediktiv omillar:

Nonobstruktiv azoospermiyada moyak hajmi, FŞ darajasi, ingibin B darajasi, bemorning yoşi bilan uruğ topilişi orasida sezilarli aloqadorlik topilmagan. Ammo ilmiy işlar Klaynfelter bemorlari uçun yoşning ahamiyati borligini körsatgan. Bemorning yoşi 32dan past bölganda uruğ topiliş ehtimoli baland böladi.

FŞ darajasi: NOA bemorlarida FŞ bilan spermatogenezni özaro munosabati aniq emas. Ramasamy va hamkasblarining izlanişlarida FŞ˂15IU/ml bölgan bemorlarda uruğ topiliş ehtimoli FŞ˃15IU/ml bölgan bemorlarga nisbatan yuqoriroq ekanligi aniqlangan. FŞ körsatkiçi normada yoki sal yuqoriroq bölsa bu bemorlarning gistologiyasida moyaklarda maturation arrest-yetilişdagi qamal holati kuzatiladi va spermatozoid çiqiş ehtimoli ham past böladi. Bu holat FŞ’ning körsatkiçi butun moyak töqimasiga tegişli ekanligidan dalolat beradi. meta-analizlarda FŞ’ning spermatozoid topilişini körsatkiçi sifatida işonçli manba bölib xizmat qilmasligi körsatilgan.

TESE metodikasida uruğ çiqişini belgilaydigan faktorlar quyidagilardir:

Mikroxirurgik malaka: mikro-TESE usulida dastlabki uruğ topilişi nisbati, mikroxirurgik malakani egallanişi bilan boğliq. Ötqazilgan ilmiy tekşiruvda ilk 50ta mTESEda uruğ topilişi 33%, keyingi 50tada 44% undan keyingi 50tada esa 48% bölganligi qayd etilgan. Şundan ham xulosa qilişimiz mumkinki mTESE’da spermatozoid topiliş ehtimoli dastlabki 50ta operatssiyadan keyin statistika jihatdan ham ahamiyatga ega tarzda ortadi. Embirologlarining ham sperma topaolişliklari bu körsatkiç bilan boğliq. Tekşiruvlar hattoki şuni körsatdiku operatsiya paytida spermatozoid topaolmagan bemorlarning moyak toqimalaridan labarotoriyada 7% holatlarda spermatozoid topilgan.

TESE muddati: mTESE uçun cut-off qiymati belgilanmagan. Kamida 120minut bölişi şart. Ammo operatsiya muddati uzayib borgan sari natija körsatikiçi ham ijobiy tarafga ortib boradi. Bu muddat 4soatdan ötganda topiliş ehtimoli 37% atrofida böladi.

Moyak gistopatologiyasi: NOA bemorlaridagi eng ahamiyatli predektiv omil bu moyak gistologiyasidir. Gistologiyasida Faqat Sertoli Hujayralari (Sertoli cells only) aniqlangan bemorlarda mTESEda uruğ topiliş ehtimoli 22.5%, odatdagi TESE’da esa 13%, gipospermatogenez deyilgan bemorlarda esa 90%dan köp va 76,9% tartibida topilgan. Okada va hamkasblarining tekşiruvlarida gipospermatogenezda 100%, yetilişda ortda qoliş (maturation arrest) 75%, Sertoli cells only 33.9% m-TESE orqali uruğ topilganligini keltirib otişgan. Abdel Raheem’ning 219 bemor ustidagi natijalari quyidagi 3-jadvalda keltirilgan.

3-jadval Moyak gistologiyasi-Umumiy uruğ topiliş nisbatlari

Gistologiya

Uruğ topiliş nisbati

Giporspermatogenez

79-100

Early Maturation arrest

Late maturation arrest

Sertoli cell only

5-24

4-jadval Moyak gistologiyasiga köra uruğ topiliş nisbatlari

SCOS%

MA%

HS%

Okada 2002

44.6

33.9

100

Tsujimara 2002

42.9

22.5

100

Ramasamy 2005

460

Colpi 2009

48.3

27.5

85.7

100

Ghalayini 2011

56.9

26.9

36.4

92.9

Kalsi-Minhas S 2012

100

42.85

26.6

75.86

A Raheem-Ralph 2012

276

Genetik anomaliyalar va m - TESE

Klaynfelter Sindromi (KS): bepuşt erkaklarda eng köp uçraydigan jinsiy xromosamal anomaliyalardir. 1/660 uçraş çastotasiga ega bölib, gipogonadizm va bepuştlikka sabab böladi. KS bemorlarining 80%’ida non-mozaik tip kariotip (47 XXY) aniqlanadi, qolgan 20%’ida esa 47 XXY/ 46 XY mozaik xromosomalar kariotipi aniqlanadi. Gormonal profilda köpinça T darajasi pastroq, FŞ va LH baland aniqlandi, moyakda patologiya skleroz, tubuluslarda gialinoz va Sertoli cells only aniqlanadi.

Non-mozaik KS’lik bepuşt erkaklarda ilk marotaba 1996yil m-TESE orqali spermatozoid topilgan. Tournaye va hamkasblari 9ta mozaik KS’lik bemorlarning 4tasida (44.4%) TESE orqali uruğ topişgan bölsa, Reubinoff va hamkasblari esa 6ta bemorning 4tasida (57,1%) testikulyar aspiratsiya bilan uruğ topişganinin keltirib ötişgan. Boşqa tekşiruvlardan Sçiff va hamkasblari mozaik KS mavjuda guruhda 69%, Işikawa va hamkasblari esa non-mozaik bemorlar guruhida esa 52,4% ‘ida uruğ topişgan.

KS bemorlarda spermatozoid çiqiş nisbati perioperative T konsentratsiyasiga boğliqdir. 2009yil Ramasamy va hamkasblari tomonidan çop etilgan maqolaga köra tibbiy aralaşuv bilan T konsentratsiyasini 250ng/dl va undan yuqori tutulgan bemorlarda uruğ çiqiş nisbati 77% bölsa, undan past bölgan holatlarda 55% natija qayd etilgan.

Y xromosomasini deletsiyalari: NOA bemorlarida spermatozoid çiqişini körsatadigan yana bir predektiv omil bu Y xromosomasining mikrodeletsiyalaridir. Y genining kiçik yelkasida spematogenezga ma’sul AZF (azoospermia factor) a, b va c nomli 3ta maydon mavjud. AZF soxasidagi mikrodeletsiyalar fertilikka nojöya ta’sir qiladi. Y genining mikrodeletsiyalari azoopermiyada 8-12%, oligozoospermiyada 3-7% uçraydi. AZF genining mikrodeletsiyasi sperma konsentratsiyasini 5million/ml.dan yuqori bölganlarda juda ham kam qayd etilgan (0,7%). Eng köp AZFc uçraydi (65-70%), qölganlari uçraşliklari quyidagi tartibda AZFb va AZFb+c yoki AZFa+b+c kamayib boradi. Umuman olganda AZFa deletsiyasi Sertoly cells only’da, AZFb deletsiyasi maturation arrest’da va AZFc deletsiyasi esa gipospermatogenezda uçraydi deyiş mumkin. Töliq AZFc deletsiyasida azoospermiyadan toki oligozoospermiyagaça bölgan turli variantlarda spermogramma köriş mumkin.

AZFc deletsiyasi mavjud bölsa spermogrammada spermatozoid topiliş ehtimoli 9,7%ga atrofida, azoospermiya holatida moyakdan uruğ topiliş ehtimoli genetic NOA bölgan bemorlarga nisbat balandroqdir (71,4% va 48,8%). Şuningçun AZFc mikrodeletsiyasi NOA bemorlarida spermatozoid topilişi uçun ijobiy predektiv faktor hisoblanadi. Bundan taşqari AZFc deletsiyasi mavjud bemorlarga bajarilgan ICSI muolajasida homiladorlik nisbatlari ham juda yuqoriligi qayd etilgan (66,7% va 48,4%). Ammo AZFa va AZFb deletsiyalari esa manfiy prognostik omil hisoblanadi. Töliq AZFa va AZFb deletsiyalarida spermatozoidlar umuman topilmaydi, lekin notöliq yoki qisman AZFa va AZFb deletsiyalarida spermatozoidlar topilişi mumkin. AZF deletsiyalarida uruğ topilsa homiladorlikni ta’minlaş mumkin böladi. Buning natijasida tuguladigan erkak çaqaloqlarga bu patologiya ham ötişi mumkin. Şuning uçun bu bemorlarga PGD (preimplantation genetic diagnosis) embrion implantatsiyasidan oldingi genetik tekşiruv ötqaziş tavsiya qilinadi.

Notöliq AZFc deletsiyasini gr/gr, b2/b3 va b1/b3 deb nomlanadigan 3ta alohida gruppalardagi subdeletsiyalari mavjud. Eng köp gr/gr deletsiyasi uçraydi. AZFc notöliq deletsiyasida spermatogenez azoospermiyada toki oligozoospermiyagaça bölgan turli darajada körinişlarga ega böladi. Sçelegel PN va hamkasblarining ötqazgan ilmiy işlarida gr/gr notöliq AZFc deletsiyasi mavjud 22ta bemorning 64%’ida m-TESE bilan uruğ topişgan, bu körsatkiç genetik NOA bölgan bemorlarda ham bir xil natijada qayd etilgan. Bundan taşqari notöliq AZFc deletsiyasi keyingi avlodlar uçun töliq AZFc deletsiyasi sifatida ötiş xavfi ham bor degani.

Yangi aniqlangan gr/gr tipidagi deletsiya AZFc soxasida aniqlangan. Bu deletsiya AZFc soxasining yarimini mutatsiyasiga tegişli. Gr/gr desetsiyasi oligozospermiya xavfini 8 barobar orttiradi (p˂0,001). Oligozoospermiya bemorlarida esa bu deletsiya 4% holatlarda aniqlanadi. Bepuşt erkaklarni tekşirişga doimiy kiritişlik xozirça kiritilgani yoq lekin gr/gr deletsiyani ba’zi davlat va etnik millatlarga boğliq bölişi mumkinligi haqida fikrlar mavjud.

m-TESE’dan oldingi gormonal davolaş: NOA bölgan bemorlarda m-TESE’dan oldingi gormonal davolaş ötqaziş yoki ötqazmaslik masalasida bir töxtamga kelingani yoq. Ayniqsa preoperative davrda körsatkiçlarning normadan past bölgan bemorlarga bu davoni foydali bölişligini körsatgan ilmiy işlar bor, xatto buni aksini keltirgan ilmiy işlar ham mavjud. Quyidagi dorilardan foydalaniladi: klomifen sitrat, ganodotropinlar va aromataza ingibitorlari.

Adabiyotlarda preoperative gormonal davolaşlarni foydali bölişi uçun testosterone pastroq, moyak gistopatologiyasida gipospermatogenez va maturation arrest bölişi va qöllanilgandan söng ötqaziladigan m-TESEga köproq foydali bölişligi haqidagi ma’lumotlar bor. Davolaşni ostida yotadaigan asl ta’sir mexanizm töliq ma’lum bölmasa ham quyidagi fikrlar bor; intratestikulyar testosterone ortişi, rezidual spermatogenetic aktivlikni oşirişi natijasida spermatogoniy DNK sintezini va spermatogenezni stimulyatsiya qilişi fikri köpçilik tomonidan qabul qilingan.

Semizlik-atrof muhit omillari: oxirgi yillarda semizlik köpayib bormoqda. Tekşiruvlar şuni körsatdiki vazn yuqori bölgan erkaklarni spermogrammasi normal erkaklarga nisbatan pastroq körsatkiçga ega böladi. Bundan taşqari BMI indeksining ham blastokist hosil bölişiga ta’siri sababli semiz kişilardan jonli tugilişlarni soni kam bölişligi ham qayd etilgan. Ammo Ramasamy va hamkasblarining ötqazgan tekşiruvlarida BMI körsatkiçlariga köra (˂25kg/m, 25-30kg/m, ˃30kg/m) 3 guruhga ayirib uruğ topilişi, homiladorlik va tuğruq körsatkiçlarini özaro soliştirilganda statistika jihatidan ahamiyatli farq körilmagan. Bundan taşqari sigaretta, spirtli içimliklar va atrof muhit omillarini ta’sir qilişligi ham keltirilgan.

Varikoselektomiya: NOA va varikosele bölgan bemorlarda varikoselektomiyadan söng uruğ çiqişi mumkin. Ayniqsa gipospermatogenez va maturation arrest holatlarida aniqlaş mumkin, lekin Sertoli cell only va erta maturation arrest holatlarida spermatozoid topilmagan. 10% atrofidagi bemorlarda spermogrammada uruğ çiqişi kuzatilib keraksiz TESEdan qutulib qolişadi. ICSI esa natijalar bir xil böladi. Şuningdek varikoselektomiya m-TESE körsatkiçlarini ham orttirgani qayd etilgan. Ötqazilgan ilmiy işda varikoselektomiyadan söng uruğ topiliş ehtimoli 60%, varikoselektomiya qilinmagan bemorlarda esa 38% qayd etilgan.

Varikoselektomiyadan keyingi NOA bemorlariga ötqaziladigan m-TESEda uruğ topiliş ehtimolini baholadydigan parameter bu moyak gistologiyasidir. Gipospermatogenez va keç maturation arrest holatlarida ijobiy ta’sirga ega qolgan holatlarga daxli yoq.

Qayta TESE: qayta qayta TESE qiliş albatta mumkin. Birinçi qilingan mTESE’da uruğ topilsa keyingilarida ham topiliş ehtimoli yanada yuqori böladi. NOA mavjud (n=628) bemorlarining 42%’ida uruğ topilganligini keltirilgan ilmiy tekşiruvda, orqama orqa qilingan m-TESE körsatkiçlari quyidagi tartibda 1. çisida 74%, 2. çisida 82%, 3. çisida 100%, 4. çisida 83%, 5. çisida 100% keltirilgan. Odatdagi TESE orqali uruğ topilmaganlarga ötqazilgan mikro-TESE’da esa 25-44% ijobiy natija qayd qilingan. Ilk m-TESEda uruğ topilmaganlarga ötqazilgan navbatdagi m-TESE körsatkiçlari juda ham past (6-10%).

Qayta qilingan TESE natijasida olingan spermatozoidlar bilan homiladorlik, tuğruq körsatkiçlari orasida farq yoq. Qayta TESE qiliş rejalaştirilaganda germinal epiteliyni yangilanişini, tubuluslarini şakillanişini, inobatga olib spermatozoid çiqiş ehtimolini orttiriş uçun kamida 6oy dan keyin qiliş kerak.

TESE vaqtini belgilaş: TESE tuhum hujayra toplaş kuni (OPU) yoki bir kun oldin qiliş mumkin. OPU kuni yoki bir kun oldin olingan uruğlar orqali homiladorlik, tuğruq körsatkiçlari orasida farq umuman yoq. OPU kuni olinga uruğ bilan fertilizatsiya 61,7%, homiladorlik 34,8% va tuğruq 26,1% qayd etilgan bölsa bir kun oldin olingan uruğ bilan bu körasatkiç 58,9%, 29,2% va 21,7% öz tartibida kuzatilgan.

Boşqa maqolalar