• May

    01

    2014
  • 460
img

BEPUShTLIK (BEFARZANDLIK)– INFERTILITY– BESPLODIE

BEPUShTLIK (BEFARZANDLIK)– INFERTILITY– BESPLODIE

  

BEPUShTLIK (BEFARZANDLIK)– INFERTILITY– BESPLODIE

 

1.     KIRISh

            Ta'rif

       Bepushtlik kontratseptiv vositalardan foydalanmasdan aktiv jinsiy munosabatda bulgan juftlarda bir yil muddat oraligida xomiladorlikni kuzatilmasligidir (JSST, 1995).

       Taxminan 25% juftliklarda bir yil davomida xomiladorlik kuzatilmaydi. Bu juftliklarning, 15% gina bepushtlikdan tibbiy davolanadi va 5% esa afsuski farzandsiz koladilar. Zamonaviy reproduktiv texnologiyalar (EKO) yordamida bu ko'rsatkich yanada pastladi

            Prognostik omillar

Bepushtlikning prognoziga ta'sir kiluvchi asosiy omillar:

*    Bepushtlikning davomiyligi.

*    Birlamchi yoki ikkilamchi bepushtlik.

*    Spermogramma natijalari.

*    Yosh va juft (ayol)ining fertil statusi.

Urogenital tekshiruvda, urolog erkaklardagi xar kanday urogenital o'zgarishlarda ularning fertillikka tasirini tekshirishi kerak. Bu kullanma sperma sifati uzgarganligi aniklangan  xar bir erkakka tegishlidir. Diagnoz boshlangich davo utkazmasdan avval kuyiladi. (Dorilar, Jarrroxlik, Sun'iy uruglantirish).

2.     Diagnoz

            Kirish

Erkaklar fertilligini baxolashda kup uchraydigan varikotsel, moyak va epididimis noxushliklari, jinsiy yuldagi obstruktsiyalar, prostata va urug pufaklari anomaliyalari kabi kasalliklarga e'tibor karatish kerak buladi. (1. Jadval ) Agar erkakda biron kasallik aniklansa, ayni paytda juft(ayol)ining fertilligini baxolash maksadga muvofikdir. 

 

 

2.2 Urug analizi. 

Andrologik tekshiruvlardagi kasallik urug taxlilidagi uzgarishlarda kursatiladi. Demak, urug taxlili davolashning asosiy omili deb kabul kilingan ekan, ishlash mobaynida tulik standartlarga mos labaratoriya sharoitini yaratish tavsiya etiladi.

 

Spermogramma chastotasi

Agar kursatkichlari JSST kursatkichlariga mos kelsa bir marta etadi. Fakat eng kamida ikkita analizlarda uzgarish kuzatilsa boshka andrologik tekshiruvlarga extiyoj paydo buladi.

Buning axamiyati ayniksa, oligozoospermiya (< 15 mln spermatozod/ ml ), astenozoospermiya (< 40% aktiv spermatozoid) va teratozoospermiya (< 14% normal shakllilar) shakllarini ajrata olishlikdadir. Baxtga karshi bu uch patologiya oligo-asteno-teratozoospermiya ( OAT ) sindromi shaklida tez-tez uchraydi. Bu OAT sindromining (< 1 mln/ ml) xavfli tomoni azoospermiya ( ajralgan eyakulyatda spermatozoidalarni yo'qligi) kabidir, bu xolat erkak  jinsiy a'zolarida obstruktsiya kulamining ortishi va irsiyat bilan boglikdir.

3.     Gormonal tekshiruvlar

Umumomma orasida endokrin bezlarining funktsiyasini sustligi asosiy urinni egallaganiga karamay, e'tibor xozircha etarlicha karatilgani yuk. Gormonal skrining follikul stimullovchi garmon ( FSH ), lyuteinlovchi garmon (LH), va testosteron darajasini baxolashni uz ichiga oladi. Agar azoospermiya yoki OAT xolati degan xulosa paydo bulgan bulsa, unda obstruktsiya bor yukligini aniklash kerak buladi. FSH kursatkichlari va testikulyar xajm normalligi obstruktsiyaga taxmin bula oladi. Chunki 29% erkaklarda FSH normada bulganda xam spermatogenezda kamchiliklar buladi.

2.3.1 Gipergonadotrofik gipogonadizm (oshikcha FSH/ LH).

Rivojlangan birlamchi testikulyar noxushliklar asosan, gonadotropinning kuplab ishlab chikarilishi bilan yuzaga keladi va fakat spermatogenezga aloxida ta'sir kiladi, lekin umumiy endokrin sistemasiga zarar keltirmaydi. Sabablari bulishi mumkin:

*    Tugma – Klaynfelter sindromi (ba'zan, ginekomastiya bilan), anorxiya, androgenlar sintezida enzim defektlari va kriptorxizm.

*    Orttirilgan – orxitdan sung, moyak buralishi, kastratsiya va sitotoksik terapiya.

2.3.2  Gipogonadotrofik gipogonadizm ( FSH/ LH defitsiti).

Paratireoid bezi yoki gipotalamus disfunktsiyasi gonadotropinlarning mikdorini kamayishiga olib keladi. Bular kuydagilarning natijasidir:

Tugma anomaliyalar – FSH va LH larni sekretsiyasini izolyatsiyalangan tutib kolinishi(Kallmann sindromi, anosmiyaga shikoyat kiladilar), izolyatsiyalangan LH sekretsiyasini tutib kolinishi, idiopatik gipopitiutrinizm va balogatga etishdan ortda kolishi kuzatiladi.

Orttirilgan anomaliyalar – umuman olganda gipotalamus yoki kalkonsimon oldi bezidagi kompleks disfunktsiyalar yoki yaterogen ta'sirdan yuzaga chikadi. (Gonadotropin -  relizing garmon agonistlari va anti - androgenlar)

Agar gipogonadotrofik gipogonadizmga taxmin kilinsa, tibbiy tekshiruv kalkonsimon oldi bezini MRT kilish va LHRH stimullash testini uz ichiga olish kerak buladi.

            Mikrobiologik baxolash

Mikrobiologik baxolashning uzgargan kursatkichlari siydikdagi o'zgarishlar, siydik yullari infektsiyasi, prostatitlar, epididimitlar, eyakulyant infektsiyalari  va  jinsiy alokada yukadigan kasalliklarni uz ichiga oladi. Klinik jixatdan urug taxlilida ok kon tanachalarini paydo bulishi sababi tula urganilmagan. Eyakulyat xajmini kam bulishi (gipospermiya) chikish yulida kisman obstruktsiya mavjudligini bildirib, unga sabab prostataning yoki urug pufakchalarini surunkali infektsiyasi bulishi mumkin. Genital infektsiyalar spermatoksik xususiyatga ega erkin radikallar ajralishiga sabab bulishi mumkin. Gonoreya va xlamidiya xam epididimis va vas deferens dagi obstruktsiyaga sabab bulishi mumkin.

2.5 Genetik rivojlanish

Kuplab andrologik kasalliklarni idiopatik sababini xozirgi kunda irsiyat bilan boglashmokda. Bir kancha oila tarixini kutarib ularning kariotiplarini analiz kilinganda xam shu narsa aniklandi. Bu albatta diagnozga tula asos bula olmaydi. Keyinchalik juda muxim bulgan intratsitoplazmatik sperma in'ektsiyasiga (ICSI) olib keladi, chunki fertillikdagi noxushlik va bulishi mumkin bulgan genetik defekt tula bepushtlikka olib keladi.

OAT va azoospermiyaga olib keluvchi xromosal defektlar erkaklarda juda kup uchraydi.  Ayniksa, azoospermiya aniklangan erkaklarning 10%da jinsiy xromosomalardagi defektga ega Klaynfelter sindromi (47 XXU) uchraydi. Klaynfelter sindromi ginekomastiya va gipergonadotrofik gipogonadizm bilan xarakterlanadi. Fenotipda va ba'zi xollarda ruxiy  chetlanishlar xam kayd kilinadi.  Ikkala moyak xam juda kichik va tubulyar skleroz ega. Taxminan bularning 60%da yoshga nisbatan testosteron darajasi past buladi.

Urug taxlilining juda xam sifatsiz bulgan erkaklarda, xromosomalar translokatsiyasi va deletsiyasi xam topiladi, bu uz navbatida xabitusda va tugma bepushtlikda kurinadi. Shuning uchun analizi <1 mln spermatozoid / ml bulgan xar bir erkakka  kariotip tekshiruvi tavsiya etiladi.

Azoospermiya yoki OAT sabablarini U xromosoma deletsiyasidagi azoospermik faktor (AZF) soxasini kuzatish orkali aniklash mumkin. Bu gruppa bemorlarida U deletsiyasi nisbatan kup uchraydi. U deletsiyasini identifikatsiyalashdan maksad zararlangan soxa ugilga uzatiladi va unda bepushtlik kutiladi.

Spermani xirurgik yul bilan olib ICSI/IVF  xulosasiga kelinsa, bilateral vas deferens yukligi (CBAVD) tashxisi kuyilsa, juftlik kistik fibroz transmembranal regulyator (CFTR) genning mutatsiyasiga tekshiruvdan utishi lozim.  Kistik  fibrozning (CF) ma'lum bir kismi, CBAVD geni bilan alokada buladi; CBAVD diagnozi kuyilgan erkaklarning 85% da, albatta CFTR genning bir yoki ikki mutatsiyasiga testlar ijobiy chikadi, shunday ekan, CF  yoki CBAVD  mutatsiyasi mavjud bemorlarda bolali bulish extimoli 25% dir. Yukoridagi sabab tufayli genetik maslaxat beriladi.

2.6 Ultrasonografiya

UTT moyak ichki defektlarni aniklashda foydali tekshiruv usuli. Rangli dopler UTda bepusht erkaklarning 30%da varikotsele aniklanadi. Testikulyar usma bepusht erkaklarning 0.5%da aniklanadi, va  mikrokaltsinatsiyalar malignizatsiya uchun sharoit bulib, 5% bepusht erkaklarda aniklanadi. Asosan, ularning anamnezida kriptorxizm bulgan. Transrektal UTT eyakulyat xajmi kam bulgan (<1,5ml) bemorlarda obstruktsiya; prostata urta chizigidagi kista yoki eyakulyator yullarni stenozi aniklanadi.

 

2.7 Moyak biopsiyasi

Moyak ulchami va FSH darajasi normada bulganda kuzatiladigan azoospermiya yoki OAT da biopsiyaga kursatma buladi. Biopsiyadan maksad moyak kasalliklarini yoki genital traktdagi obstruktsiyani differentsiyalashdir. Patologik tasnif:

*    Seminifer tubulilarni yukligi (tubulyar skleroz)

*    Fakat Sertoli xujayralarni mavjudligi (Fakat Sertoli xujayralari sindromi)

*    Maturatsion kamal – spermatogenezni tugallanmasligi, spermatotsid boskichida tuxtashi

*    Gipospermatogenez – barcha xujayra tiplarida spermatozoid mavjud, ammo spermatogoniya xujayralari soni kamaygan.

Carcinoma in situ, asosan moyaklarida ikki tomonlama mikrokaltsinatsiya mavjud va anamnezida moyak usmasi mavjud erkaklarda aniklanadi.

 

3. Davolash 

3.1 Maslaxat ( konsultatsiya)

Turmush tarzi xakikatdan xam urug analiziga ta'sir kiladi: misol uchun, alkogolizm, anabolik steroidlarni kabul kilish, sport bilan shugullanish (marafon, ogir atletika) va moyak ichki xaroratini kutarilishi (kiyim, sauna yoki yukori ish sharoiti). Bir kancha dorilar spermatogenezni izdan chikaradi.

            Tibbiy (gormonal) davolash

Xech bir tekshiruv gormonal terapiyani (inson menopauzal gonadotropin (NMG)/  xorionik gonadotropin (NSG), androgen, anti-esterogen, prolaktin ingibitori va steroidlar) idiopatik OAT da bepushtlik kursatkichini kamaytirishga yordam berishini tasdiklaganicha yuk. Ammo, ba'zi endokrinologik buzilishlar tibbiy yul bilan davolanishi mumkin:

*    Testosteron darajasini kam bulishi – testosteronni kiritish; kiritilgan testosteron spermatogenezni fiziologik kursatkich lariga olib chikadi.TESTOSTERON ZAMONAVIY TIBBIY YoNDAShUVDA BEPUShTLIKKA IShLATILMASLIGI ILMIY MAQOLALARDA ISBOTLANGAN.

*    Gipogonadotrofik gipogonadizm – GnRH bilan puls terapiya. Kushimcha tarzda NSG va NMG berish mumkin.

*    Giperprolaktinemiya – dofamin agonistlari.

 Spermasida antitela topilsa kortikosteroidlar belgilanmaydi, chunki ta'sir effekti isbotlangani yuk.

            Xirurgik davolash

3.1 Varikotsele

Varikotseleni davolash andrologiyaning juda baxsli mavzusi bulib xisoblanadi. Bu munozara fakat uning davolash kerakmi yukmi degan muammoga asoslanibgina kolmay, uning spermatogenezni izdan chikarishdagi urniga xam axamiyat beriladi. Bir kator randomizatsiyalashmagan tadkikotlarning xulosasiga kura varikotsele xam bepushtlik keltirib chikarar ekan. Ammo prespektiv   randomizatsiyalashgan tekshiruv davolangach va davolanmagan xolatini takkoslaganda natijada deyarli fark kuzatilmagan. Ammo ba'zi seriyalarda nashr kilinmagan ishlarda davolashni nisbatan foydasi borligini kursatib utilgan.

Varikotseleni davolashda xirurgik va radiologik usullardan foydalansa buladi. Davodan sung urug taxlili atigi 44% erkaklarda kutarilishi kuzatilgan.

3.3.2 Mikroxirurgiya/ epididimovazostomiya

Fakatgina urolog va mikroxirurg birgalikda bu muolajani bajarishi mumkin. Buning davo effekti 20-30% , bu epididimovazostomiya bilan mikroxirurgik epididimal sperma aspiratsiyasini kombinatsiyasi bulib, ISCI uchun spermatozoidni kriopressiv yuli bilan ajratib olinadi. Epididimovazotomiya uchun kursatma bulib tugma yoki orttirilgan obstruktsiyaning epididimis darajasida bulib spermatogenezning normal bulishi (moyak biopsiyasi ) xisoblanadi. HOZIRGI KUNDA REPRODUKTIV USULLAR (EKO) MAVJUDLIGI UChUN AHAMIYaTI YO'QOLABORMOQDA

3.3.3 Vazovazostomiya

Vazovazostomiya  xam makroskopik xam mikroskopik tarzda utkazish mumkin, kechki davo kursatkichlari juda xam yukori. Xomilador kilaolishlikning kursatkichi obstruktsiya davri bilan teskari proportsional bulib bu kursatkich 8 yildan keyin 50% ga kamayib koladi. Muxim prognostik omillar antispermal antitelalar paydo bulishi, spermaning sifati va juftlarning yoshidir. Taxminan  vazovazostomiyaga kelgan erkaklarning 20%da sperma sifati azoospermiya yoki oligospermiya darajasiga kelib kolganiga kamida bir yil bulgan buladi.  Sperma sifatini yomonligi va avtoantitelalar bulishiga karamay ba'zan spontan xomilador bulishiga olib keladi va bu xam reproduktsion kursatkichiga yordam beradi. HOZIRGI KUNDA REPRODUKTIV USULLAR (EKO) MAVJUDLIGI UChUN AHAMIYaTI YO'QOLABORMOQDA

 

3.3.4 MESA

 MESA  xirurgik davo (vazovazostomiya, epididimovazostomiya) ni utkazishning iloji bulmasa  yoki effekt bermaganda ISCI kombinitsiyalashdir. Alternativ ravishda spermani perkutan aspiratsiyasini epididimis boshchasidan utkazish mumkin. (PESA). Agar MESA yoki PESA muolajalari spermatozoid ishlab chikarilishiga yordam bermasa yoki kam sonli ulik spermatozoidlarni bersa, testikulyar biopsiya utkazib testikulyar spermani ekstraktsiya kilish mumkin. Sung uni   ISCI maksadida foydalanish mumkin buladi.

3.3.5 Eyakulyator yullarni yoki prostata urta chizigi kistalarini transuretral                                  intsiziyasi

Genital traktning distal obstruktsiyasi asosan, uretrani prostatik kismi va bezlar infektsiyasiga yoki prostata urta chizigi kistasiga  sabab bulishi mumkin. Bularni transuretral intsiziya yuli bilan davolash sperma sifatini oshishishiga va uz navbatida spontan xomiladorlikka olib keladi.

4.     Jinsiy disfunktsiya

Jinsiy disfunktsiyani davolashni EAU Guidlinesning erektil disfunktsiya qo'llanmasiga asosan davolanadi.

            Eyakulyatsiyadagi noxushliklar

Retrograd eyakulyatsiya va aneyakulyatsiya (aspermiya) kuzatilishi mumkin:

*    Nevrolrgik kasalliklarda – tarkok skleroz, diabetik mielit (neyropatiya), orka miya jaroxatlari.

*    Prostata operatsiyalaridan sung, kovuk buynidagi operatsiyalardan sung, simpatektomiya va retroperitonial operatsiyalardan sung, moyak usmalarida limfa dissektsiyalardan sung.

*    Antidepressiv davo olayotganda.

Kupincha retrograd eyakulyatsiya sababi topilavermaydi. Diagnoz anamnez va eyakulyatsiyadan keyingi siydik mikroskopiyasiga asoslanadi. Agar eyakulyant xajmi juda kam bulsa xam retrograd eyakulyatsiya xakida uylash kerak. (kisman retrograd eyakulyatsiya).

Retrograd eyakulyatsiyani davolashda asosan, noxushlik keltirib chikaruvchi sababni bartaraf kilish yoki orgazmdan sung spermatozoidlarni siydikdan yigib olishni maksad kilib olinadi.

Aneyakulyatsiya vibrostimulyatsiya yoki elektro-eyakulyatsiya usullari bilan davolanishi mumkin. Bu orka miya jaroxati olgan bemorlarda eyakulyatsiyani 90% gacha orttirishi mumkin, ammo spermada biroz ulik spermatozoidlar aniklanadi. Orka miya jaroxati olgan bemorlardagi bu kursatkich reproduktsiya usullardan xafsalasi pir bulganlar uchundir; misol uchun – intrauterinal inseminatsiya. Shuning uchun in-vitro fertilizatsiya (IVF) va ISCI ga kupincha extiyoj tushadi.

Reproduktiv texnologiya haqida shuni aytib o'tish lozim-ki, xalq orasida juda ham ilm fanga mos bo'lmagan gaplar yuradi bu albatta, biz shifokorlar (hammasini emas) qilgan xatolarimiz (donor spermadan foydalanganlik (umuman mumkin emas)),  to'g’ri tushintirish olib bormaganligimizdandir. Ma'lum donor urug’dan foydalanishlik hatto-ki, evropa davlatlarida etikaga zidligi sababli foydalanilmaydi.  Albatta yordamchi reproduktiv texnologiyalar (EKO) dan foydalanishlik yoki foydalanmaslik oilalarni o'zaro hal qilishliklari lozim bo'lgan holatdir, kishi o'z tanasidan farzand bo'lishligini xohlaydiganlar bor. Kimdir taqdirga tan berib farzand saqlab olish yo'lini tutishlari ham mumkin.