• May

    01

    2014
  • 127
img

BYePUShTLIK (BYeFARZANDLIK)– INFERTILITY– BYeSPLODIYe

  

BYePUShTLIK (BYeFARZANDLIK)– INFERTILITYBYeSPLODIYe

 

1.     KIRISh

            Ta'rif

       Byepushtlik kontratsyeptiv vositalardan foydalanmasdan aktiv jinsiy munosabatda bulgan juftlarda bir yil muddat oraligida xomiladorlikni kuzatilmasligidir (JSST, 1995).

       Taxminan 25% juftliklarda bir yil davomida xomiladorlik kuzatilmaydi. Bu juftliklarning, 15% gina byepushtlikdan tibbiy davolanadi va 5% esa afsuski farzandsiz koladilar. Zamonaviy ryeproduktiv tyexnologiyalar (EKO) yordamida bu ko'rsatkich yanada pastladi

            Prognostik omillar

Byepushtlikning prognoziga ta'sir kiluvchi asosiy omillar:

*    Byepushtlikning davomiyligi.

*    Birlamchi yoki ikkilamchi byepushtlik.

*    Spyermogramma natijalari.

*    Yosh va juft (ayol)ining fyertil statusi.

Urogyenital tyekshiruvda, urolog erkaklardagi xar kanday urogyenital o'zgarishlarda ularning fyertillikka tasirini tyekshirishi kyerak. Bu kullanma spyerma sifati uzgarganligi aniklangan  xar bir erkakka tyegishlidir. Diagnoz boshlangich davo utkazmasdan avval kuyiladi. (Dorilar, Jarrroxlik, Sun'iy uruglantirish).

2.     Diagnoz

            Kirish

Erkaklar fyertilligini baxolashda kup uchraydigan varikotsyel, moyak va epididimis noxushliklari, jinsiy yuldagi obstruktsiyalar, prostata va urug pufaklari anomaliyalari kabi kasalliklarga e'tibor karatish kyerak buladi. (1. Jadval ) Agar erkakda biron kasallik aniklansa, ayni paytda juft(ayol)ining fyertilligini baxolash maksadga muvofikdir. 

 

 

2.2 Urug analizi. 

Andrologik tyekshiruvlardagi kasallik urug taxlilidagi uzgarishlarda kursatiladi. Dyemak, urug taxlili davolashning asosiy omili dyeb kabul kilingan ekan, ishlash mobaynida tulik standartlarga mos labaratoriya sharoitini yaratish tavsiya etiladi.

Spyermogramma chastotasi

Agar kursatkichlari JSST kursatkichlariga mos kyelsa bir marta yetadi. Fakat eng kamida ikkita analizlarda uzgarish kuzatilsa boshka andrologik tyekshiruvlarga extiyoj paydo buladi.

Buning axamiyati ayniksa, oligozoospyermiya (< 15 mln spyermatozod/ ml ), astyenozoospyermiya (< 40% aktiv spyermatozoid) va tyeratozoospyermiya (< 14% normal shakllilar) shakllarini ajrata olishlikdadir. Baxtga karshi bu uch patologiya oligo-astyeno-tyeratozoospyermiya ( OAT ) sindromi shaklida tyez-tyez uchraydi. Bu OAT sindromining (< 1 mln/ ml) xavfli tomoni azoospyermiya ( ajralgan eyakulyatda spyermatozoidalarni yo'қligi) kabidir, bu xolat erkak  jinsiy a'zolarida obstruktsiya kulamining ortishi va irsiyat bilan boglikdir.

3.     Gormonal tyekshiruvlar

Umumomma orasida endokrin byezlarining funktsiyasini sustligi asosiy urinni egallaganiga karamay, e'tibor xozircha yetarlicha karatilgani yuk. Gormonal skrining follikul stimullovchi garmon ( FSH ), lyutyeinlovchi garmon (LH), va tyestostyeron darajasini baxolashni uz ichiga oladi. Agar azoospyermiya yoki OAT xolati dyegan xulosa paydo bulgan bulsa, unda obstruktsiya bor yukligini aniklash kyerak buladi. FSH kursatkichlari va tyestikulyar xajm normalligi obstruktsiyaga taxmin bula oladi. Chunki 29% erkaklarda FSH normada bulganda xam spyermatogyenyezda kamchiliklar buladi.

2.3.1 Gipyergonadotrofik gipogonadizm (oshikcha FSH/ LH).

Rivojlangan birlamchi tyestikulyar noxushliklar asosan, gonadotropinning kuplab ishlab chikarilishi bilan yuzaga kyeladi va fakat spyermatogyenyezga aloxida ta'sir kiladi, lyekin umumiy endokrin sistyemasiga zarar kyeltirmaydi. Sabablari bulishi mumkin:

*    Tugma – Klaynfyeltyer sindromi (ba'zan, ginyekomastiya bilan), anorxiya, androgyenlar sintyezida enzim dyefyektlari va kriptorxizm.

*    Orttirilgan orxitdan sung, moyak buralishi, kastratsiya va sitotoksik tyerapiya.

2.3.2  Gipogonadotrofik gipogonadizm ( FSH/ LH dyefitsiti).

Paratiryeoid byezi yoki gipotalamus disfunktsiyasi gonadotropinlarning mikdorini kamayishiga olib kyeladi. Bular kuydagilarning natijasidir:

Tugma anomaliyalar – FSH va LH larni syekryetsiyasini izolyatsiyalangan tutib kolinishi(Kallmann sindromi, anosmiyaga shikoyat kiladilar), izolyatsiyalangan LH syekryetsiyasini tutib kolinishi, idiopatik gipopitiutrinizm va balogatga yetishdan ortda kolishi kuzatiladi.

Orttirilgan anomaliyalar – umuman olganda gipotalamus yoki kalkonsimon oldi byezidagi komplyeks disfunktsiyalar yoki yatyerogyen ta'sirdan yuzaga chikadi. (Gonadotropin -  ryelizing garmon agonistlari va anti - androgyenlar)

Agar gipogonadotrofik gipogonadizmga taxmin kilinsa, tibbiy tyekshiruv kalkonsimon oldi byezini MRT kilish va LHRH stimullash tyestini uz ichiga olish kyerak buladi.

            Mikrobiologik baxolash

Mikrobiologik baxolashning uzgargan kursatkichlari siydikdagi o'zgarishlar, siydik yullari infyektsiyasi, prostatitlar, epididimitlar, eyakulyant infyektsiyalari  va  jinsiy alokada yukadigan kasalliklarni uz ichiga oladi. Klinik jixatdan urug taxlilida ok kon tanachalarini paydo bulishi sababi tula urganilmagan. Eyakulyat xajmini kam bulishi (gipospyermiya) chikish yulida kisman obstruktsiya mavjudligini bildirib, unga sabab prostataning yoki urug pufakchalarini surunkali infyektsiyasi bulishi mumkin. Gyenital infyektsiyalar spyermatoksik xususiyatga ega erkin radikallar ajralishiga sabab bulishi mumkin. Gonoryeya va xlamidiya xam epididimis va vas deferens dagi obstruktsiyaga sabab bulishi mumkin.

2.5 Gyenyetik rivojlanish

Kuplab andrologik kasalliklarni idiopatik sababini xozirgi kunda irsiyat bilan boglashmokda. Bir kancha oila tarixini kutarib ularning kariotiplarini analiz kilinganda xam shu narsa aniklandi. Bu albatta diagnozga tula asos bula olmaydi. Kyeyinchalik juda muxim bulgan intratsitoplazmatik spyerma in'yektsiyasiga (ICSI) olib kyeladi, chunki fyertillikdagi noxushlik va bulishi mumkin bulgan gyenyetik dyefyekt tula byepushtlikka olib kyeladi.

OAT va azoospyermiyaga olib kyeluvchi xromosal dyefyektlar erkaklarda juda kup uchraydi.  Ayniksa, azoospyermiya aniklangan erkaklarning 10%da jinsiy xromosomalardagi dyefyektga ega Klaynfyeltyer sindromi (47 XXU) uchraydi. Klaynfyeltyer sindromi ginyekomastiya va gipyergonadotrofik gipogonadizm bilan xaraktyerlanadi. Fyenotipda va ba'zi xollarda ruxiy  chyetlanishlar xam kayd kilinadi.  Ikkala moyak xam juda kichik va tubulyar sklyeroz ega. Taxminan bularning 60%da yoshga nisbatan tyestostyeron darajasi past buladi.

Urug taxlilining juda xam sifatsiz bulgan erkaklarda, xromosomalar translokatsiyasi va dyelyetsiyasi xam topiladi, bu uz navbatida xabitusda va tugma byepushtlikda kurinadi. Shuning uchun analizi <1 mln spyermatozoid / ml bulgan xar bir erkakka  kariotip tyekshiruvi tavsiya etiladi.

Azoospyermiya yoki OAT sabablarini U xromosoma dyelyetsiyasidagi azoospyermik faktor (AZF) soxasini kuzatish orkali aniklash mumkin. Bu gruppa byemorlarida U dyelyetsiyasi nisbatan kup uchraydi. U dyelyetsiyasini idyentifikatsiyalashdan maksad zararlangan soxa ugilga uzatiladi va unda byepushtlik kutiladi.

Spyermani xirurgik yul bilan olib ICSI/IVF  xulosasiga kyelinsa, bilatyeral vas deferens yukligi (CBAVD) tashxisi kuyilsa, juftlik kistik fibroz transmyembranal ryegulyator (CFTR) gyenning mutatsiyasiga tyekshiruvdan utishi lozim.  Kistik  fibrozning (CF) ma'lum bir kismi, CBAVD gyeni bilan alokada buladi; CBAVD diagnozi kuyilgan erkaklarning 85% da, albatta CFTR gyenning bir yoki ikki mutatsiyasiga tyestlar ijobiy chikadi, shunday ekan, CF  yoki CBAVD  mutatsiyasi mavjud byemorlarda bolali bulish extimoli 25% dir. Yukoridagi sabab tufayli gyenyetik maslaxat byeriladi.

2.6 Ultrasonografiya

UTT moyak ichki dyefyektlarni aniklashda foydali tyekshiruv usuli. Rangli doplyer UTda byepusht erkaklarning 30%da varikotsyelye aniklanadi. Tyestikulyar usma byepusht erkaklarning 0.5%da aniklanadi, va  mikrokaltsinatsiyalar malignizatsiya uchun sharoit bulib, 5% byepusht erkaklarda aniklanadi. Asosan, ularning anamnyezida kriptorxizm bulgan. Transryektal UTT eyakulyat xajmi kam bulgan (<1,5ml) byemorlarda obstruktsiya; prostata urta chizigidagi kista yoki eyakulyator yullarni styenozi aniklanadi.

 

2.7 Moyak biopsiyasi

Moyak ulchami va FSH darajasi normada bulganda kuzatiladigan azoospyermiya yoki OAT da biopsiyaga kursatma buladi. Biopsiyadan maksad moyak kasalliklarini yoki gyenital traktdagi obstruktsiyani diffyeryentsiyalashdir. Patologik tasnif:

*    Seminifer tubulilarni yukligi (tubulyar sklyeroz)

*    Fakat Syertoli xujayralarni mavjudligi (Fakat Syertoli xujayralari sindromi)

*    Maturatsion kamal spyermatogyenyezni tugallanmasligi, spyermatotsid boskichida tuxtashi

*    Gipospyermatogyenyez – barcha xujayra tiplarida spyermatozoid mavjud, ammo spyermatogoniya xujayralari soni kamaygan.

Carcinoma in situ, asosan moyaklarida ikki tomonlama mikrokaltsinatsiya mavjud va anamnyezida moyak usmasi mavjud erkaklarda aniklanadi.

 

3. Davolash 

3.1 Maslaxat ( konsultatsiya)

Turmush tarzi xakikatdan xam urug analiziga ta'sir kiladi: misol uchun, alkogolizm, anabolik styeroidlarni kabul kilish, sport bilan shugullanish (marafon, ogir atlyetika) va moyak ichki xaroratini kutarilishi (kiyim, sauna yoki yukori ish sharoiti). Bir kancha dorilar spyermatogyenyezni izdan chikaradi.

            Tibbiy (gormonal) davolash

Xyech bir tyekshiruv gormonal tyerapiyani (inson myenopauzal gonadotropin (NMG)/  xorionik gonadotropin (NSG), androgyen, anti-estyerogyen, prolaktin ingibitori va styeroidlar) idiopatik OAT da byepushtlik kursatkichini kamaytirishga yordam byerishini tasdiklaganicha yuk. Ammo, ba'zi endokrinologik buzilishlar tibbiy yul bilan davolanishi mumkin:

*    Tyestostyeron darajasini kam bulishi tyestostyeronni kiritish; kiritilgan tyestostyeron spyermatogyenyezni fiziologik kursatkich lariga olib chikadi. TYeSTOSTYeRON ZAMONAVIY TIBBIY YoNDAShUVDA BYePUShTLIKKA IShLATILMASLIGI ILMIY MAҚOLALARDA ISBOTLANGAN.

*    Gipogonadotrofik gipogonadizm – GnRH bilan puls tyerapiya. Kushimcha tarzda NSG va NMG byerish mumkin.

*    Gipyerprolaktinyemiya dofamin agonistlari.

 Spyermasida antityela topilsa kortikostyeroidlar byelgilanmaydi, chunki ta'sir effyekti isbotlangani yuk.

            Xirurgik davolash

3.1 Varikotsyelye

Varikotsyelyeni davolash andrologiyaning juda baxsli mavzusi bulib xisoblanadi. Bu munozara fakat uning davolash kyerakmi yukmi dyegan muammoga asoslanibgina kolmay, uning spyermatogyenyezni izdan chikarishdagi urniga xam axamiyat byeriladi. Bir kator randomizatsiyalashmagan tadkikotlarning xulosasiga kura varikotsyelye xam byepushtlik kyeltirib chikarar ekan. Ammo pryespyektiv   randomizatsiyalashgan tyekshiruv davolangach va davolanmagan xolatini takkoslaganda natijada dyeyarli fark kuzatilmagan. Ammo ba'zi syeriyalarda nashr kilinmagan ishlarda davolashni nisbatan foydasi borligini kursatib utilgan.

Varikotsyelyeni davolashda xirurgik va radiologik usullardan foydalansa buladi. Davodan sung urug taxlili atigi 44% erkaklarda kutarilishi kuzatilgan.

3.3.2 Mikroxirurgiya/ epididimovazostomiya

Fakatgina urolog va mikroxirurg birgalikda bu muolajani bajarishi mumkin. Buning davo effyekti 20-30% , bu epididimovazostomiya bilan mikroxirurgik epididimal spyerma aspiratsiyasini kombinatsiyasi bulib, ISCI uchun spyermatozoidni kriopryessiv yuli bilan ajratib olinadi. Epididimovazotomiya uchun kursatma bulib tugma yoki orttirilgan obstruktsiyaning epididimis darajasida bulib spyermatogyenyezning normal bulishi (moyak biopsiyasi ) xisoblanadi. ҲOZIRGI KUNDA RYePRODUKTIV USULLAR (EKO) MAVJUDLIGI UChUN AҲAMIYaTI YO'ҚOLABORMOҚDA

3.3.3 Vazovazostomiya

Vazovazostomiya  xam makroskopik xam mikroskopik tarzda utkazish mumkin, kyechki davo kursatkichlari juda xam yukori. Xomilador kilaolishlikning kursatkichi obstruktsiya davri bilan tyeskari proportsional bulib bu kursatkich 8 yildan kyeyin 50% ga kamayib koladi. Muxim prognostik omillar antispyermal antityelalar paydo bulishi, spyermaning sifati va juftlarning yoshidir. Taxminan  vazovazostomiyaga kyelgan erkaklarning 20%da spyerma sifati azoospyermiya yoki oligospyermiya darajasiga kyelib kolganiga kamida bir yil bulgan buladi.  Spyerma sifatini yomonligi va avtoantityelalar bulishiga karamay ba'zan spontan xomilador bulishiga olib kyeladi va bu xam ryeproduktsion kursatkichiga yordam byeradi. ҲOZIRGI KUNDA RYePRODUKTIV USULLAR (EKO) MAVJUDLIGI UChUN AҲAMIYaTI YO'ҚOLABORMOҚDA

 

3.3.4 MESA

 MESA  xirurgik davo (vazovazostomiya, epididimovazostomiya) ni utkazishning iloji bulmasa  yoki effyekt byermaganda ISCI kombinitsiyalashdir. Altyernativ ravishda spyermani pyerkutan aspiratsiyasini epididimis boshchasidan utkazish mumkin. (PESA). Agar MESA yoki PESA muolajalari spyermatozoid ishlab chikarilishiga yordam byermasa yoki kam sonli ulik spyermatozoidlarni byersa, tyestikulyar biopsiya utkazib tyestikulyar spyermani ekstraktsiya kilish mumkin. Sung uni   ISCI maksadida foydalanish mumkin buladi.

3.3.5 Eyakulyator yullarni yoki prostata urta chizigi kistalarini transuryetral                                  intsiziyasi

Gyenital traktning distal obstruktsiyasi asosan, uryetrani prostatik kismi va byezlar infyektsiyasiga yoki prostata urta chizigi kistasiga  sabab bulishi mumkin. Bularni transuryetral intsiziya yuli bilan davolash spyerma sifatini oshishishiga va uz navbatida spontan xomiladorlikka olib kyeladi.

4.     Jinsiy disfunktsiya

Jinsiy disfunktsiyani davolashni EAU Guidlinesning eryektil disfunktsiya қo'llanmasiga asosan davolanadi.

            Eyakulyatsiyadagi noxushliklar

Ryetrograd eyakulyatsiya va aneyakulyatsiya (aspyermiya) kuzatilishi mumkin:

*    Nyevrolrgik kasalliklarda – tarkok sklyeroz, diabyetik miyelit (nyeyropatiya), orka miya jaroxatlari.

*    Prostata opyeratsiyalaridan sung, kovuk buynidagi opyeratsiyalardan sung, simpatektomiya va ryetropyeritonial opyeratsiyalardan sung, moyak usmalarida limfa dissyektsiyalardan sung.

*    Antidyepryessiv davo olayotganda.

Kupincha ryetrograd eyakulyatsiya sababi topilavyermaydi. Diagnoz anamnyez va eyakulyatsiyadan kyeyingi siydik mikroskopiyasiga asoslanadi. Agar eyakulyant xajmi juda kam bulsa xam ryetrograd eyakulyatsiya xakida uylash kyerak. (kisman ryetrograd eyakulyatsiya).

Ryetrograd eyakulyatsiyani davolashda asosan, noxushlik kyeltirib chikaruvchi sababni bartaraf kilish yoki orgazmdan sung spyermatozoidlarni siydikdan yigib olishni maksad kilib olinadi.

Aneyakulyatsiya vibrostimulyatsiya yoki elyektro-eyakulyatsiya usullari bilan davolanishi mumkin. Bu orka miya jaroxati olgan byemorlarda eyakulyatsiyani 90% gacha orttirishi mumkin, ammo spyermada biroz ulik spyermatozoidlar aniklanadi. Orka miya jaroxati olgan byemorlardagi bu kursatkich ryeproduktsiya usullardan xafsalasi pir bulganlar uchundir; misol uchun – intrautyerinal insyeminatsiya. Shuning uchun in-vitro fyertilizatsiya (IVF) va ISCI ga kupincha extiyoj tushadi.

Ryeproduktiv tyexnologiya ҳaқida shuni aytib o'tish lozim-ki, xalқ orasida juda ҳam ilm fanga mos bo'lmagan gaplar yuradi bu albatta, biz shifokorlar (ҳammasini emas) қilgan xatolarimiz (donor spyermadan foydalanganlik (umuman mumkin emas)),  to'ғri tushintirish olib bormaganligimizdandir. Ma'lum donor uruғdan foydalanishlik ҳatto-ki, yevropa davlatlarida etikaga zidligi sababli foydalanilmaydi.  Albatta yordamchi ryeproduktiv tyexnologiyalar (EKO) dan foydalanishlik yoki foydalanmaslik oilalarni o'zaro ҳal қilishliklari lozim bo'lgan ҳolatdir, kishi o'z tanasidan farzand bo'lishligini xoҳlaydiganlar bor. Kimdir taқdirga tan byerib farzand saқlab olish yo'lini tutishlari ҳam mumkin.